放療后頸動脈狹窄血管內介入治療1例報告并文獻復習

聶創，吳祥波，康志明，梅斌

1 病例介紹

患者男性，45歲，因“右上肢無力1月余”入院。患者1月余前無明顯誘因出現右上肢無力，伴頭暈、視物旋轉、雙眼視物模糊、雙耳耳鳴及聽力下降，無言語不清、吞咽困難、構音障礙，無發熱、頭痛，無肢體抽搐及意識喪失等其他癥狀。曾于當地醫院就診，行DSA檢查示：左側頸外動脈閉塞，左側頸總動脈中遠端及右側頸總動脈末端粥樣硬化并管腔重度狹窄，診斷為急性腦梗死，給予抗血小板、降脂等治療。為求進一步系統治療，遂來本院就診。

既往史：患者22歲時因鼻咽癌行放療兩次，有可疑高血壓病史，未服藥治療，無糖尿病、冠心病、高脂血癥等腦血管病危險因素及家族史，無吸煙史。

入院查體：血壓159/87 mm Hg，神志清楚，言語流利，精神可。頸軟，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，眼球活動可，未見眼震；雙側額紋及鼻唇溝對稱，伸舌居中，右上肢肌力4級，左上肢肌力5級，四肢肌張力正常，雙下肢腱反射正常，病理征陰性，深淺感覺及共濟運動無異常。

實驗室檢查：血尿常規、肝腎功能、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸、維生素全套、免疫球蛋白抗O類風濕全套、抗核抗體（ANA）+抗可溶性抗原抗體（ENA）+抗心磷脂抗體（ACA）、乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗體、抗HIV抗體、抗梅毒螺旋體抗體等均正常。

喉鏡檢查（2018-11-21）：鼻咽黏膜呈放療后改變，右側咽隱窩見放療后瘢痕收縮。

全腦HR-MRI檢查（2018-11-23）：無新發梗死灶，右側顳葉、小腦半球及枕葉灌注較對側稍減低、延遲，右側頸總動脈末端重度狹窄，左側頸總動脈中遠端中度狹窄。

雙側頸總動脈狹窄

左側頸外動脈閉塞

腦梗死后遺癥

鼻咽癌放療術后

診斷過程：患者主訴為右上肢無力，并伴隨頭暈、視物旋轉、雙眼視物模糊、雙耳耳鳴及聽力下降等神經系統癥狀，頸部血管檢查提示多處血管嚴重狹窄或閉塞，導致腦灌注降低。分析血管狹窄/閉塞的原因，患者無高血壓、糖尿病、高脂血癥等心腦血管病危險因素，并且實驗室檢查排除了血液疾病、血管炎、結締組織病等，既往文獻曾報道放射治療與血管病變的相關性，考慮到該例患者曾患鼻咽癌并進行兩次放射治療，其頸部血管狹窄和閉塞考慮與放射性血管損傷有關。

治療經過：針對患者頸部血管病變，擬對該患者進行血管介入治療術。由于患者雙側頸動脈血管情況不佳，擬先行右側頸總動脈支架置入術，術后3個月再行左側頸總動脈支架置入術。簽署知情同意書后，于2018年11月28日在局麻下行右側頸動脈支架置入術。術中DSA顯示右側頸總動脈末端重度狹窄（圖1A），球囊擴張后沿保護傘導絲將一枚8 mm×40 mm Acculink自膨支架（Abbott Vascular）安放于狹窄處（圖1B）。術中腦保護傘捕獲黃色脫落物少許，考慮為脫落的內膜組織，病理檢查提示為變性壞死組織，其內見膽固醇結晶沉積（圖2）。術后予以阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣治療。

于3個月后2019年2月28日行左側頸動脈支架置入術。術中DSA顯示右側頸總動脈中段支架未覆蓋處中度狹窄，支架末端結合部可見龕影（圖1C），支架覆蓋處未見再狹窄；左側頸總動脈中上段重度狹窄（圖1E），左側頸外動脈閉塞。球囊擴張后雙側側頸總動脈狹窄處分別置入一枚8 mm×40 mm Acculink自膨支架（圖1D、F）。術后繼續予以阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣等治療。

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圖1 雙側頸總動脈支架置入術前、術后DSA圖像

圖2 放療后頸動脈內膜病理圖像（HE染色×20）

隨訪：術后6個月、1年CT血管造影顯示雙側支架貼壁良好，未見再狹窄和血栓形成，隨訪至2020年2月未再發作腦血管事件。

最終診斷：

放療后頸動脈狹窄閉塞

雙側頸動脈支架置入術后

2 討論

本文展示了一例放療后致頸動脈狹窄的中年男性患者，針對患者的卒中相關癥狀，排查了腦血管病危險因素、家族史，以及血液學檢查排除動脈炎，在排除常見病因后，結合患者的鼻咽癌放療史及血管檢查提示放療照射區域廣泛性血管狹窄或閉塞，考慮放射性血管損傷致缺血性卒中。由于患者雙側頸總動脈狹窄程度較重，分兩次行頸動脈支架置入術，術后進行了雙重抗血小板治療，并定期血管檢查及隨訪，患者支架置入處未再出現狹窄閉塞，且血供較前大為改善，未發作腦血管事件。通過對本例患者的分析，提示臨床工作者對于卒中的病因溯源時，除了常見的TOAST分型外，應當注意到放療所致的血管狹窄，以免誤診。

頸動脈作為供應腦部2/3血流的重要血管，一旦嚴重狹窄甚至閉塞會導致出現輕癱、一過性黑蒙、言語異常、感覺障礙等癥狀[1-2]。相較于高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒等傳統危險因素外，放療所致頸動脈狹窄往往易忽略。目前放射性血管損傷的病理機制尚未完全闡明，大多數研究認為放療引起動脈損傷是多種機制共同作用的結果：內皮細胞損傷及功能障礙、氧化應激反應、慢性炎癥反應和外膜滋養血管狹窄和閉塞等[3-4]。放射線導致內皮細胞損傷，內皮一氧化氮合酶表達障礙，內膜滲透性增加，血小板黏附激活、纖維蛋白沉積引起頸動脈內中膜厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）增加，導致管腔狹窄[5]。放射線損傷也可導致炎癥反應，電離輻射后產生大量氧自由基導致氧化應激反應，造成DNA損傷、脂質和蛋白質氧化等[6-7]，加速動脈粥樣硬化的進程。

放療損傷形成的斑塊與自發形成的動脈粥樣硬化斑塊非常相似，但具備限于放療部位、階段更長、侵襲性更長等特點[8]。楊復唐等[9]通過頸動脈內膜剝脫標本病理學檢查發現，放療結束初期（放療后時間＜10年）的患者標本質地堅韌，如橡膠樣，其切片染色顯示斑塊內纖維帽較厚，未見明顯壞死核心，屬于穩定性斑塊。放療結束后期（放療后時間＞20年）患者標本質地較疏松，如豆腐樣，其切片染色顯示斑塊內纖維帽較薄，有較大的壞死核心，隨時有破裂危險，屬于不穩定斑塊。本例患者放療結束22年，病理學檢查發現內膜脫落物為變性壞死組織。該患者支架未覆蓋區域出現狹窄，可能與放療所致動脈損傷廣泛、進展有關。因此，支架置入術后患者建議定期進行血管檢查。

放療后頸動脈狹窄的治療方法包括藥物治療和手術治療。藥物治療主要對原有的血管危險因素進行干預，以及抗血小板治療[10]，然而藥物治療對放射性血管狹窄的影響仍缺乏前瞻性的臨床研究[2]。Bates等[11]認為對于狹窄＜50%有癥狀患者或狹窄＜60%無癥狀者，或手術禁忌者均可考慮單純的藥物治療。對于狹窄嚴重者建議手術治療，手術方式包括頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）、頸動脈血管成形術和頸動脈支架置入術（carotid angioplasty and stenting，CAS）。但CEA用于治療放射性頸動脈狹窄較為困難，因為放療后的血管壁纖維化、表面瘢痕組織形成、病變范圍廣泛，這些特點加大了CEA手術難度，而且還可能有創口感染、吻合口開裂等創傷并發癥[12]，并且CEA可增加顱神經損傷風險[13]。頸動脈血運重建內膜剝脫術與支架置入術的對比研究（Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial，CREST）試驗已證實CAS對治療放療后頸動脈狹窄有效，且與CEA相比，兩種術式圍手術期并發癥、4年內同側缺血性卒中發生率均無明顯差異[14]。Fokkema等[15]的Meta分析納入了533例接受CEA或CAS治療的放療后頸動脈狹窄患者，通過亞組分析認為CAS及CEA兩種治療方法均是血管重建的可行手段，發生腦血管事件的風險均較低，其中CEA有較高的顱神經損傷的風險，而CAS則發生遠期腦血管事件及支架內再狹窄的風險更高。陳宇等[16]回顧性分析572例頸動脈狹窄患者發現行CAS術后更易引起持續性低血壓。本例患者雙側頸動脈狹窄程度較高，先后兩次置入頸動脈支架治療，術后復查情況良好，血壓穩定，但是否會出現遠期腦血管事件或支架再狹窄仍需進一步隨訪。

近年來，隨著介入材料和介入技術的發展，血管介入術在治療各種血管疾病中得到了廣泛應用。CAS可安全有效地治療放療后頸動脈狹窄患者，但術后應定期復查，評估血管及支架狀態，防止遠期并發癥。

點評專家：高連波 教授，主任醫師

E-mail：gaolbdoc@163.com

工作單位：中國醫科大學附屬第四醫院神經內科

主要研究方向：腦血管病基礎和臨床研究

出診時間：周三、周五

專家點評：

卒中疾病是多種病因、不同機制導致的一組臨床神經功能障礙綜合征。而放射損傷導致的頸動脈狹窄也是導致卒中的原因之一，可以形成低灌注性及血栓閉塞性卒中事件。此病例應用血管內支架成形技術治療了血管局部狹窄，降低了放射性頸動脈狹窄病變導致的血管事件風險，手術技術方案及操作恰當，準確合理。與頸動脈內膜剝脫術相比，頸動脈支架置入術有操作簡單、局部損傷小及無需全身麻醉等優勢，但術后仍需要規范的危險因素控制和抗血小板等治療，以降低術后支架內血栓形成等遠期并發癥風險。