呂華主任辨治支氣管擴張經驗

嚴廷巍　呂華

【摘 ?要】支氣管擴張是由于感染、理化、免疫或遺傳等原因引起終末支氣管的病理損害，包括支氣管壁肌肉和彈力支撐組織的破壞，臨床表現為慢性咳嗽、大量膿痰、可反復咯血。具有較高的發病率。以往臨床上對于支氣管擴張，主要采用發作期予以抗菌藥物治療，糖皮質激素治療等治療方案，但臨床療效并不理想。近年來，越來越多的人開始關注中醫中藥方法治療支氣管擴張的有效性，例如青海省中醫院呂華主任醫師，她就從中醫辨治的角度將支氣管擴張分為2期共5個證型，分別為慢性緩解期：肺腎兩虛證、痰濕蘊肺證，急性發作期：痰熱壅肺證、陰虛肺熱證、痰瘀互結證，分別予以相應的中醫藥方案，使支氣管擴張這一常見病的治療取得了更為顯著的療效。文章結合實例，對呂華辨治支氣管擴張的治療進行整理分析，期望能為提高支氣管擴張患者的治療效果起到指導意義。

【關鍵詞】支氣管擴張/中醫藥療法 中醫師 呂華

【中圖分類號】?R595.6 ?????【文獻標識碼】A??????【文章編號】1672-3783（2020）06-0220-02

呂華主任醫師是青海省中醫院主任醫師，碩士生導師，曾擔任青海省中醫院肺病科主任十余年。為第五批、第六批全國老中醫藥專家學術繼承工作指導老師。呂華主任醫師始終耕耘在臨床治療、教學和科研的第一線，對于中西醫結合肺系疾病的診治，形成了獨特的學術思想體系。筆者有幸參加第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作，侍診在側，得恩師口傳心授，受益匪淺，現將其對于支氣管擴張的辨證經驗介紹如下，以饗同道。

1.支氣管擴張的概述

支氣管擴張在形態上是指支氣管不可逆擴張和管壁增厚，通常是解剖學上的定義，是由于感染、理化、免疫或遺傳等原因引起終末支氣管的病理損害，包括支氣管壁肌肉和彈力支撐組織的破壞，臨床表現為慢性咳嗽、大量膿痰、可反復咯血，感染加重時可出現發熱、胸痛，并伴有痰量增加，痰液多呈黃綠色膿性[1]。具有較高的發病率。本病可嚴重損害患者肺組織和肺功能，嚴重影響患者生活質量。

2.西醫對于支氣管擴張的治療方法

支氣管擴張癥患者生活質量明顯下降，FEV1下降、痰量改變以及是否存在銅綠假單胞菌感染是其診治難點。其治療目的包括：確定并治療潛在病因以阻止疾病進展，維持或改善肺功能，減少急性加重，減少日間癥狀和急性加重次數，改善患者的生活質量[2]。以往臨床上對于支氣管擴張，主要采用發作期予以抗生素藥物治療，糖皮質激素治療，局限性支氣管擴張可外科手術治療，大環內脂類藥物治療使用亦有較好療效[3]，西醫治療方案及康復治療亟待進一步加強。

3.中醫對于支氣管擴張的認識

呂華主任認為支氣管擴張屬中醫“肺癰”、“咳嗽”、“咯血”?[4-5]范疇，遷延不預可導致“肺脹”。支氣管擴張的病因與肺已虛復感外邪有關。張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》：“風中于衛，呼氣不入;熱過于榮，吸氣不出;風傷皮毛，熱傷血脈;風舍于肺，其人則咳，口干喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血為之凝滯，蓄結癰膿。”巢元方《諸病源候論·癰疽病諸候下·肺癰候》：“肺癰者，由風寒傷于肺，其氣結聚所成也。肺主氣，候皮毛，勞傷血氣，腠理則開而受風寒;其氣虛者，寒乘虛傷肺，寒搏于血，蘊結成癰;熱又加之，積熱不散，血敗為膿。”張璐《張氏醫通·諸氣下門·肺癰》：“蓋由感受風寒，未經發越，停留肺中，蘊發為熱，成夾濕痰涎垢膩，蒸淫肺竅，皆能致此”。其肺已虛感受外邪，或痰熱素盛，痰熱壅阻肺絡，則咳痰，咳黃痰;血敗肉腐化膿，肺絡損傷則咳吐膿血腥臭痰;血滯為瘀，瘀血阻絡，則胸痛。

呂華主任認為支氣管擴張其主要病理因素為虛、痰、熱、瘀[6]。呂華主任醫師在臨床診治中，以祛邪扶正為原則，治以清熱解毒化痰，活血通絡化瘀，顧護肺氣為治療之法。并將支氣管擴張分為2期共5個證型，分別為慢性緩解期：肺腎兩虛證、痰濕蘊肺證，發作期：痰熱壅肺證、陰虛肺熱證、痰瘀互結證。

4.支氣管擴張的辨證施治

4.1慢性緩解期

4.1.1肺腎兩虛證

呂華主任認為患者病情反復發作，久咳則肺陰受損，繼而傷及腎陰，而致肺腎兩虛。方以補肺湯合都氣丸加減。方中人參、黃芪益氣補肺;紫菀、桑白皮消痰止咳、降氣平喘;五味子收斂肺氣、滋腎納氣;熟地滋陰補腎;山藥、山萸肉補養脾腎;澤瀉以利濕泄濁，防熟地等滋膩;牡丹皮清泄相火;茯苓助山藥建運。全方補肺滋腎，納氣平喘。

4.1.2痰濕蘊肺證

呂華主任認為本證以痰濕蘊肺為標，肺脾兩虛為本。治療以健脾補肺為主，兼顧化痰祛濕治標，方以六君子湯加減。人參甘溫以補肺脾之虛是為君藥;白術甘溫補氣、苦燥健脾，與人參相協益氣補肺脾之力顯著是為臣藥;茯苓健脾滲濕，陳皮、半夏二藥合用以燥濕化痰，三藥相輔以健脾化痰滲濕，以為佐藥;炙甘草甘溫益氣補中，又能調和諸藥，兼有佐使作用。

4.2急性發作期

4.2.1痰熱壅肺證

呂華主任常用千金葦莖湯加減以清熱化痰，逐瘀排膿。宋·林億等校訂《金匱要略方論》時，將此方收入“肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七”作為附方，名“千金葦莖湯”。方中葦莖性甘寒輕浮，善清肺熱，其莖中空專利肺竅，為君藥;臣以冬瓜仁清熱化痰，利濕排膿，素降肺氣;佐以薏苡仁上清肺熱而排膿，下利膀胱而滲濕;桔梗宣肺祛痰排膿，為諸藥之舟楫、肺經之引藥;魚腥草清熱解毒;桃仁祛瘀散結。

4.2.2陰虛肺熱證

呂華主任認為養陰生津是其基本治法，古人有“留得一分津液，便有一分生機”之說。此處選用麥門冬湯加減，方中重用麥冬為君藥，麥冬甘寒清潤，以生津潤燥;人參益氣生津為臣;佐以甘草、粳米、大棗益氣養胃，合人參益胃生津，胃津充足，自能上歸于肺，此為“培土生金”之法;并佐以半夏以降逆下氣，開其結聚;甘草并能調和諸藥，兼為使藥。

4.2.3痰瘀互結證

呂華主任認為急性發作期因感受外邪，新感引動舊疾，疾重難返，痰瘀互結于胸為基本病機。呂華主任自擬豁痰通脈湯加減。豁痰通脈湯藥物組成：瓜蔞、海浮石、法半夏、枳殼、桑白皮、葶藶子、澤蘭、海蛤殼、川芎、桔梗、丹參。瓜蔞清熱化痰、軟堅散結，法半夏燥濕化痰、消痞散結，桔梗宣肺祛痰排膿，枳殼理氣行滯寬中，桑白皮、葶藶子瀉肺平喘、利水逐邪，丹參、川芎、澤蘭活血行氣利水，海浮石、海蛤殼清肺化痰、軟堅散結。全方清肺化痰、活血通脈。

5.典型病案

布某某，男性，46歲。患者于2019年6月26日就診，患者訴反復間斷咳嗽、咳痰數年，常對癥治療后癥狀可好轉，未系統診治。近2周咳嗽癥狀加重，咳黃白相間痰，痰量增加，偶有痰中帶血，偶有胸痛，大便干，日一行，小便色黃。自服藥物治療后未見好轉，具體用藥不詳。胸部CT示：左下肺支氣管擴張，右下肺感染。C反應蛋白：24.4ug/ml。血沉：44mm/h。血常規：白細胞計數（WBC），9.49*10^9/L，中性細胞比率，75%。舌紅，苔薄黃，脈沉細數。西醫診斷為支氣管擴張并感染。中醫辨證論治，屬肺癰病，痰熱壅肺證。治以清肺化痰，方以葦莖湯加減，方藥如下：

蘆根30g ?????冬瓜子30g ?????薏苡仁30g ????桃仁10g

桔梗13g ?????魚腥草30g ?????浙貝母20g ????桑白皮20g

白芨20g ?????海浮石30.0 ????海蛤殼20g ????皂角刺10g

紫菀20g ?????款冬花20g ?????竹茹10g ??????細辛6g

6劑，日一劑，水煎分兩次餐后溫服。

二診：患者服用前方六劑后痰中帶血消失，黃膿痰量明顯減少，咳嗽較前有所好轉。復查C反應蛋白：9.0ug/ml。血沉：18mm/h。血常規：白細胞計數（WBC），6.52*10^9/L，中性細胞比率，68%。前方去白芨繼服6劑。

三診：患者服藥后，訴咳嗽較前明顯好轉，咳少量白粘痰，無黃膿痰，無痰中帶血，偶覺乏力，二便調。舌淡，苔薄白，脈沉細滑。中醫辨證論治，屬肺癰病，痰濕蘊肺證。治以健脾補肺，方以六君子湯，方藥如下：

蒼術10g ?????炒白術20g ?????陳皮10g ?????法半夏10g

茯苓30g ?????甘草6g ????????黨參16g ?????五味子20g

浙貝母20g ???桑白皮20g ?????山藥30g ?????山茱萸20g

紫蘇子15g ???杏仁10g ???????桔梗10g

6劑，日一劑，水煎分兩次餐后溫服。

患者藥后咳嗽、咳痰癥狀消失，無痰中帶血。隨訪至今未出現咳嗽、咳痰等感染征象。

按語：該患者反復咳嗽、咳痰，此次外邪壅肺，郁而化熱，熱邪灼津，故咳吐黃白相間痰;患者熱灼血絡，故痰中帶血;痰熱瘀血而阻絡，故胸痛;大小便均提示熱象。一診呂華主任選用葦莖湯為主方以清肺化痰、逐瘀排膿。葦莖湯本因用莖不用根，但此處用蘆根因“…且其性涼能清肺熱，中空能理肺氣，而又味甘多液，更能滋陰養肺…”（《醫學衷中參西錄》）。冬瓜子清熱化痰，利濕排膿，能清上徹下，肅降肺氣;薏苡仁清肺熱以排膿;桃仁活血逐瘀;桔梗宣肺化痰排膿，且為“舟楫之劑”;魚腥草以清肺見長，配伍蘆根以清熱解毒、消癰排膿;浙貝母配伍桑白皮、竹茹以清瀉肺熱、化痰止咳;海浮石配伍海蛤殼以降痰熱、軟結痰、消頑痰;紫菀配伍款冬花以開肺郁、化痰濁、止咳逆;“白芨，斂氣，滲痰，止血，消癰之藥也”（《本草匯言》）;細辛、皂角刺，辛散溫通、下氣破痰;全方清熱化痰、逐瘀排膿，寒溫并施、宣收結合。患者藥后癥減，二診減白芨余同前再服。三診患者痰熱之證已除，痰飲仍存，痰濕蘊肺則咳嗽，咳少量白粘痰;患者久病、久藥，而致脾氣虛弱，運化失司，土不生金，肺氣失充，則覺乏力。所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。呂華主任調方，予以六君子湯加味，以益氣健脾、燥濕化痰。“善治痰者，治其生痰之源”，故方中用四君子（黨參、白術、茯苓、甘草）益氣補虛，以助運化之功，杜生痰之源;陳皮、半夏燥濕化痰，降逆和胃;蒼術配伍白術以健脾，配伍二陳以燥濕;山藥配伍山茱萸以健脾、補肺、納腎;浙貝母、桑白皮化痰止咳;紫蘇子、杏仁降氣化痰;五味子收斂肺氣;桔梗為引經藥。全方健脾化痰，燥濕止咳之效;全方表里兼治，寒溫并施，攻補兼施，宣收結合，達到了很好的療效。

6.結論

根據呂華主任中醫辨證原則治療支氣管擴張，在緩解患者癥狀解決患者病痛的同時，能夠減少抗生素以及糖皮質激素的使用。本人后期如果能夠收集呂華主任更多臨床病例資料并與西醫治療結果進行分析，以進一步明確中醫辨治支氣管擴張的療效與優勢，為中醫辨治支氣管擴張提供更多依據。

參考文獻

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