中醫視角下的惡性腫瘤患者癥狀群研究進展

周慧靈 劉鑄 黎雪 關靚 毛啟遠 李道睿 林洪生

摘要 大多數惡性腫瘤起病隱匿，發現時已經處于中晚期的患者較多，惡性腫瘤患者往往經歷著多重癥狀的困擾，學術界將這些有集群現象的癥狀集合稱之為癥狀群。中醫藥在惡性腫瘤的治療中具有多靶點、綜合調節等優勢，其對癥狀群的干預值得進一步探索，文章對目前國內外癥狀群的相關研究進行綜述。

關鍵詞? 惡性腫瘤;集群現象;癥狀群;中醫藥;多靶點;作用機制;療效評價;研究進展

Progress in Research of Symptom Clusters of Malignant Tumor Patients from the Perspective of Traditional Chinese Medicine

ZHOU Huiling^1，2，LIU Zhu^1，2，LI Xue¹，GUAN Liang^1，2，Mao Qiyuan^1，2，LI Daorui¹，LIN Hongsheng¹

（1 Department of Oncology，Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China; 2 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

Abstract Most malignant tumors have insidious onset，and many patients are already in the middle and advanced stage when they are diagnosed.Malignant tumor patients often suffer from multiple symptoms，and in the academic circle these clusters of symptoms are called symptom clusters.Traditional Chinese medicine（TCM）has the advantages of multi-target and comprehensive regulation in the treatment of malignant tumors，and its intervention in the symptom clusters is worth further exploration.This paper reviewed the related researches of symptom groups at home and abroad.

Keywords Malignant tumor; Clusters of symptoms; Symptom clusters; Traditional Chinese medicine; Multiple targets; Mechanism of action; Efficacy evaluation; Research progress

中圖分類號：R273 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.08.027

惡性腫瘤在我國的發病率與死亡率居高不下[1-4]，研究表明1998—2005年間，我國肺癌的發病與死亡率約以每年1.63%的速度增加，40歲以上人群的發病率急劇增加，在80～84歲達到峰值[5-6]。現階段惡性腫瘤最常見的治療方式有手術切除、化學治療、放射線治療、靶向治療、免疫治療等[7-14]，疾病本身以及相關的治療，給患者帶來了多重的癥狀負擔，研究發現這些癥狀往往不是單獨出現，而是以一種集群的方式出現，這些具有集群現象的多重癥狀被學者們稱為癥狀群，多重癥狀困擾所導致的生命質量低下是目前醫護人員進行癥狀管理中需應對的重要問題。

1 癥狀群的概念

1.1 癥狀群的定義

癥狀群的概念較早出現于心理學、精神病學以及全科醫學領域，在心理學與精神病學領域中，應用癥狀聚類、集群的方法對某些病理生理學機制尚不明確的疾病進行診斷和療效評價;全科醫學中通過多個同時出現的癥狀進行病理生理學研究，雖然此時期癥狀群并未有明確的定義，但學者們已經發現在疾病中某些癥狀往往同時出現，并且具有一定的關聯。2001年，Dodd等[15]在進行癌癥癥狀管理的研究中首次提出“癥狀群”的概念，提出癥狀群由3個或3個以上，同時存在、相互關聯但未必有共同病因學機制的癥狀組成。2005年，Kim等[16]提出癥狀群由2個或2個以上同時存在的較為穩定且相互關聯的癥狀組成，并且獨立于其他癥狀群。2010年，Xiao[17]指出，由于測量的癥狀數量、種類的差異以及所用的統計學方法的差異，會導致所研究的癥狀群的癥狀數量存在差異。由疾病癥狀的多重性、時間依賴性等問題，使得癥狀群的組成數量、癥狀之間的關系仍存在爭議，但癥狀群由多個相互關聯的癥狀組成，已經成為目前的]共識。

1.2 癥狀群的分子機制研究

Wang等[18]一項針對63例自體干細胞移植的多發性骨髓瘤患者的研究表明，血清白細胞介素6（IL-6）、C反應蛋白、可溶性腫瘤壞死因子受體1等細胞因子水平，與患者的疲乏、失眠、食欲不佳等有密切的關系。Miaskowski等[19]的研究表明，白細胞介素8，白細胞介素13，核因子KB2的多態性與情緒-認知癥狀群嚴重程度有著密切關系，白細胞介素1受體1、白細胞介素6和核因子KB1與治療相關癥狀群的嚴重因素評分相關。Ji等[20]采用單因素方差分析和logistic回歸等方法，對來自兩所三級醫院的170例中國癌癥住院患者進行分析，結果顯示白細胞介素6的水平與癌癥患者疼痛、疲乏、抑郁、失眠癥狀群存在一定關聯。目前體內外的相關研究表明，癥狀群的產生與細胞因子存在一定的關聯，可能是其產生的機制之一，但仍需要大量的臨床研究加以證實。

2 癥狀群研究的常用方法

2.1 橫斷面研究

目前，較多的癥狀群研究采用橫斷面研究的方法，調查癌癥患者在疾病治療過程中某一時間點的癥狀，橫斷面研究著重于某一時間點的癥狀數量、發生率以及該時間點的癥狀集群現象。橫斷面研究的優點在于節省時間和精力，易于對患者此刻出現的癥狀進行描述與統計，缺點在于不可避免的忽視了腫瘤治療的長期性，其癥狀的發生具有一定的多重性與時間依賴性，其癥狀可能會隨著時間而發生變化，某一時間點的癥狀集群不能準確反映出整個腫瘤發展或者治療進程中對患者生命質量有較大且較長時間影響的癥狀群。

2.2 縱向研究

與橫斷面研究相比，縱向研究引入了時間維度，不僅著眼于某一個時刻，某一些癥狀群的數量的探索，更加著重于探索在腫瘤進展或者治療的較長一段時間里，癥狀群的演變過程。縱向研究主要有驗證性研究以及探索性研究2種方法，驗證性研究是研究者依據臨床經驗事先假定幾個癥狀組成的一個癥狀群，然后通過驗證性因子分析、回歸分析、結構方程模型等統計學方法進行驗證，該方法可以用來分析一個預先確定的癥狀集群縱向的變化，但可能會漏掉未包含在預設癥狀群內的對患者有重要意義的一些癥狀，需要預設的研究者對癥狀具有較高的把握度。探索性研究是指研究者不預先設定癥狀集群而是采用多癥狀評估工具調查患者的癥狀出現情況，然后采用探索性因子分析法、主成分分析法及聚類分析法等統計學方法加以集群分類，對調查工具的選擇具有較高的要求，同時要注意的是探索性研究探索出的癥狀群可能不具有臨床意義[21-22]。

3 中醫視角下的惡性腫瘤癥狀研究

3.1 中醫對癥狀的認識

中醫對癥狀的探索由來已久，并未形成如“癥狀對”“癥狀群”等概念，中醫通過望、聞、問、切四診的方法，將搜集到的癥狀、體征等資料進行歸納總結，逐步形成了“病、癥、證”的獨特體系。其中“證”是疾病發展過程中，某一階段的病理生理概括，它包含了多種癥狀、體征、以及此時的病理生理狀況，如中醫“氣虛證”，既包含了乏力、自汗、氣短等自覺癥狀，也包含了舌質淡、脈弱等體征，同時還包括了“因久病、重病、過度勞累、元氣不足等引起的臟腑功能衰退”的病理生理過程。可以看出，中醫雖未有癥狀群這個名稱，但一個“證”所包含的多種癥狀，本身就是一個癥狀的集群，中醫基于多種癥狀、多種體征等進行疾病診療的方法，已經廣為沿用且頗具療效。對于惡性腫瘤患者，疾病以及相關的治療，往往使得他們經歷多重癥狀的困擾，由于中醫藥具有綜合調節的天然優勢，其在癥狀群模式下的綜合干預，對于減輕患者的癥狀負擔，值得進一步探索[23-25]。

3.2 中醫對惡性腫瘤癥狀的現代研究

早期，中醫對癥狀的研究大多基于個人觀察、經驗總結等方式進行，其樣本量少，系統性較差，對癥狀的描述散在地分布于醫案、病例記錄等資料中，隨著循證醫學概念的引入，統計學方法的使用，使得中醫對惡性腫瘤癥狀的研究進入了一個新的階段。趙翌等[26]基于安德森癥狀量表（M.D.Anderson Symptom Inventory MDASI），加入了咳嗽、咯痰、心慌、出汗、口苦等十條常見的中醫癥狀，形成了腫瘤常見癥狀及中醫癥狀調查量表（MDASI-TCM），具有較好的信度以及效度，對中醫癥狀的量化，進行了大膽的探索。目前專門的中醫癥狀量表較少，尚借助于一些普適的癥狀評價量表進行研究，隨著中醫相關評價體系的建立，借助于循證醫學以及統計學方法，可以使中醫癥狀的研究更為系統，使中醫藥在惡性腫瘤癥狀的干預，減輕患者癥狀負擔中發揮更重要的作用。

4 惡性腫瘤患者癥狀群研究的國內外進展

4.1 國內研究進展

我國癥狀群的研究起步較晚，相關的研究較少，前期研究主要集中在護理領域。汪丹丹等[27]對胃癌患者化療期間癥狀群與生命質量的相關性的研究表明，胃癌患者化療期間存在如消化道癥狀群、能量不足癥狀群、身心癥狀群、神經癥狀群等，且其與患者生命質量呈負相關。李楠楠[28]等應用安德森癥狀評估量表中文版、修訂版肺癌特異癥狀模塊對102例準備接受化療的肺癌患者進行問卷調查，通過探索性因子分析提取癥狀集群，結果顯示化療前后均存在的癥狀群為心理癥狀群、肺癌特異癥狀群。孟娜等[29]對156例晚期肺癌患者癥狀群及生命質量進行調查，疾病癥狀群、胃腸道癥狀群、疲乏癥狀群和情緒癥狀群與患者日常生活困擾呈正相關。

4.2 國外研究進展

國外對癥狀群的研究較為廣泛，涉及到癥狀群定義、癥狀群提取、機制以及穩定性等方面。CHOI等[30]用178例晚期肺癌患者進行了一項研究，結果表明，疲乏為最常出現的癥狀，苦惱是最為嚴重的癥狀，利用因子分析的方法，提取出3個癥狀群：治療相關癥狀群、肺癌癥狀群和心理癥狀群，這些癥狀群對生命質量有顯著的負向影響。Wong等[31]在同一個進行化療的患者樣本中，從發生率和嚴重程度2個方面進行癥狀群的提取，結果顯示2種方法都確定了5個相似的癥狀組，雖然每個組的具體癥狀都略有不同，但癥狀群的數量和類型有一定的相似性，這說明，針對同一個樣本，研究角度不同，探索出來的癥狀群具有一定的穩定性。Aynur[32]通過文獻綜述，認為在組成癥狀群的癥狀數量上，應該也將癥狀對納入，即支持組成癥狀群的最小癥狀數量為2個，而沒有上限。

5 惡性腫瘤患者癥狀群研究的意義與展望

中醫藥在治療疾病的過程中，具有多靶點、綜合調節的優勢，對于惡性腫瘤患者來說，其基于中醫理論指導下的對于多種癥狀的改善、對腫瘤的多層次的調控作用是意義重大的，中醫“證”的概念以及通過辨證論治對癥狀進行干預的模式，對現代醫學的癥狀研究、臨床治療具有一定的啟示，拓寬了針對單一癥狀、單一靶點的治療模式，使得繁多復雜的癥狀可以具有綜合的干預方式。但也應當引起注意的是，針對同一癥狀群中不同癥狀進行干預時，其各個癥狀的干預強度、干預比例、干預方式仍未有統一的方法，中醫從“證”的角度進行多層次、多靶點的調控模式仍值得進一步探索與探究，同時循證醫學方法的引入，也為現代中醫癥狀研究提供了新的方法與思路，使得現代中醫對癥狀的研究更加的規范，更具可操作性。

通過對惡性腫瘤患者的癥狀進行研究，可以探索出一些長期存在、較為穩定且對患者生命質量有較大影響的癥狀群，有助于醫護人員對癥狀群進行識別，從而應用多重方法進行更有針對性的干預，減輕患者的癥狀負擔。同時，有研究表明，癥狀群可以作為生命質量、日常生活困擾等指標的預測因子，通過對癥狀群的研究，可以有計劃地提前加以干預，從而減輕相應的癥狀帶來的困擾，提高患者的生命]質量。

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