針灸治療腦卒中后尿失禁的臨床應用進展

王玉琳 詹爽 楊添淞 胡懋焓 李超然

摘要 綜述的目的是以深入探討針灸在腦卒中后尿失禁治療中的應用為視角概述其定義，病因病機和研究現狀。我們回顧了近5年針灸及其聯合療法在維持尿量比重中的重要性和促進正常排尿功能的相關性。目前可用于腦卒中后尿失禁的針灸干預手段有針刺、電針、灸法、針藥灸并用療法、康復治療等。提出了在恢復期更好地評估膀胱功能和改善排尿障礙的關鍵研究問題。該成果對于針灸在臨床使用中產生更具表現力的影響。

關鍵詞? 針灸;腦卒中后遺癥;尿失禁;應用進展;綜述

Clinical Application Progress of Acupuncture and Moxibustion in the Treatment of Urinary Incontinence After Stroke

WANG Yulin1， ZHAN Shuang2，YANG Tiansong3，HU Maohan2，LI Chaoran2

（1 The Second Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine，Harbin 150001，China; 2 Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine，Harbin 150040，China; 3 The First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine， Harbin 150040， China）

Abstract The purpose of this review is to review the definition， etiology， pathogenesis and research status of acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke urinary incontinence.The importance of acupuncture and its combination therapy in maintaining the specific gravity of urine volume and promoting normal urination function in the last 5 years were retrieved.At present， acupuncture intervention methods for urinary incontinence after stroke include acupuncture， electroacupuncture， moxibustion， combined acupuncture and moxibustion and drug therapy， rehabilitation therapy， etc.The key problems of better assessment of bladder function and improvement of urination disorder during convalescence were put forward.This result has a more expressive effect on the clinical application of acupuncture and moxibustion.

Keywords Acupuncture and moxibustion; Sequelae of stroke; Urinary incontinence; Application progress; Review

中圖分類號：R245;R255.2;256.5 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.08.029

尿失禁是影響腦卒中住院患者中40%～60%的重要因素，但在卒中單元中通常管理不善[1]。腦卒中后遺癥中，尿失禁作為其中快速發展的領域，國內對其流行病學評估較少，國外調查顯示，80%的腦卒中患者在1年內出現尿路癥狀，早期的發病率為43.5%，12個月隨訪時的患病率仍達37.7%[2]。而國際上越來越關注以針灸的形式使用替代醫學，使其成為改善尿動力學研究的重要支柱[3]。尿失禁是指尿液的無意識流失，通常是因為行動不便或影響神經系統的功能受損，如癡呆或中風。近年相關的研究多集中于腦卒中的闡述和進展，而腦卒中后尿失禁的報道還沒有引起足夠重視，相應中醫傳統療法的運用也較少。目前更新的數據尚缺乏西醫療效的確切說服力，因此越來越多的學者將本病作為研究重點，以傳統針灸聯合干預治療本病具有正向影響，具備較強的推廣能力和較強的推廣效果。以傳統中醫療法尤以針灸為主治療腦卒中后尿失禁療效顯著。本文通過深入總結針灸為主治療腦卒中后尿失禁的關鍵要素提供如下綜述。

1 病因病機

腦卒中后尿失禁是一種現代病的名稱，但它最早以“遺溺”“小便不禁”的具體形式記載于中醫古籍《素問·宣明五氣篇》中，并指出病位在膀胱，病機為膀胱失約，固攝失權。而針灸論著《靈樞·本輸》早已言及“遺溺則補之”當予三焦經下腧穴辨證施治。《靈樞·經脈篇》論述足厥陰肝經受病時可發遺溺。《靈樞·經脈篇》則闡明小便遺數屬肺氣虛者當從手太陰肺經之絡脈列缺論治。《針灸甲乙經·小兒雜病》則更加確定地指出“小兒癇瘈，遺清溺……大敦主之”?？梢姽糯t家在針灸療法結合經絡辨證及臟腑辨證論治本病中深受裨益。現代醫學認為，腦卒中時排尿反射的中樞抑制受損，支配膀胱功能的神經通路中斷，形成溢出性尿失禁，是腦卒中并發癥中常見且預后不良的標志。

2 臨床研究

2.1 針刺治療 刺激針刺穴位是調節外周和中樞神經通路活動的中介，這就要求其所涉及針刺點選擇的準確性。而針灸作為控制和干預尿失禁發作頻率的有益療法，選穴頻次較多以任脈腧穴為主，其次為足太陽膀胱經、足太陰脾經、督脈腧穴和足陽明胃經穴。故關元、中極、三陰交、氣海、腎俞、八髎等穴成為最常用的主穴[4]。通過研讀近年來的相關文獻，以針刺頭部及下腹部、腰骶部的腧穴最為常見，再結合臨床辨證取穴，往往效果較好。如董建萍等[5]以頭針與體針的聯合應用取穴，對照組予以尿失禁常規針刺治療腦卒中后尿失禁60例。結果顯示普通針刺在改善膀胱功能障礙、解決下尿路癥狀收效明顯。馬帥等[6]研究強調八髎穴的針刺深度及角度對激活各級排尿中樞，調節排尿反射療效顯著，深刺組有效率明顯優于常規組（P<0.05）。趙晉等[7]發現在頭穴足運感區基礎上聯合電針八髎穴治療中風后尿失禁比常規針刺更有效地改善排尿功能，總有效率可達93.33%。

2.2 電針療法 最新研究表明電針對中樞神經系統疾病的效應主要集中于鎮痛、腦保護、神經功能康復等方面[8]。而大量分析說明電針頻率、波形及電麻儀連接方法是影響電針效應的重要因素，其作用效果也不盡相同，還應進一步研究完善。包瑞等[9]采用電針治療40例膀胱過度活動癥患者，在組中依次連通同側腎俞（正極）和次髎（負極）電針，予用疏波，患者能耐受為度，基于4周治療，結果觀察到顯著較少的尿液滲漏量，為生命質量的衡量提高標準。結果報告顯示尿液泄漏量減少能夠有效衡量其生命質量的提高水平。李小亞等[10]選取腦卒中后42例尿失禁患者電針刺次髎（雙）、腎俞，須深刺產生針感，并使針感傳導，電針采用連續波，高頻率50 Hz，刺激強度1 mA，留針30 min，6次/周，持續4周，療效較低頻率（2 Hz）具有顯著優越性（P<0.05）。王廣武等[11]之后的研究提示針刺聯合電針百會、四神聰、腎俞、會陽等頭部、腰骶部腧穴治療卒中后排尿功能障礙療效較西藥治療安全、有效。宋豐軍等[12]研究亦表明電針組在改善排尿間隔時間、膀胱容量及患者滿意度方面比常規留置導尿組更具特性顯著的差異。

2.3 灸法 參考相關文獻研究表明不僅施灸方法選擇多種多樣，比如有艾柱直接灸，艾條溫和灸，溫灸盒灸，溫針灸，隔物灸等，盡管取穴各異、方法不同，但預期效應不斷呈現上升態勢，而且在施灸穴位的選擇上辨證施治也非常關鍵。包燁華等[13]采用熱敏灸即用清艾條在氣海、關元、三陰交穴位距離皮膚約3 cm處行溫和灸，相繼以不同灸法（回旋灸、雀啄灸）協同作用2 min，最后施以溫和灸灸至熱感消失。結果顯示熱敏灸在降低腦卒中患者尿失禁治療分級的程度優于灸盒灸。劉福水等[14]一項Meta分析則證實熱敏灸療法在泌尿生殖系統疾病治療中優勢顯著，值得臨床推廣應用。溫雅麗等[15]發現治療缺血性中風后急迫性尿失禁經針刺及口服西藥治療療效不及在此基礎上加用隔姜隔鹽灸神闕穴，Barthel指數評分提高明顯（P<0.01）。劉蘭群等[16]研究則表明隔鹽隔姜灸神闕穴結合常規針刺及西醫治療不僅可以減小逼尿肌壓力而且能提高膀胱順應性。MBI評分有助于指導治療（P<0.01）。

2.4 針灸并用 傳統針灸并用證實療效確優于普通針刺并越來越得到認可，近年研究發現毫針針刺下腹部腧穴并施以灸法，配合頭針或眼針可顯著減少尿失禁頻數，減少漏尿量，效果優于普通針刺和單純中藥。沙開靜等[17]發現針灸并用療法可有效控制排尿反射活動，療效優于穴位按摩、肌肉訓練等，觀察組總有效率可達95%。張影等[18]研究證實針刺（中極、委中、四神聰、氣海、關元）加艾灸（氣海、關元）治療中風后排尿障礙，可明顯減少尿失禁頻次，對增加膀胱容量，減低膀胱殘余尿量療效確切。黃春元等[19]發現腦梗死后尿失禁患者采用眼針（雙側下焦區、腎區、肝區）針刺配合雷火灸（主取氣海、關元）針灸并用在提高治愈率，改善生理、心理和行為能力的趨勢較單純針刺或藥物治療明顯。

2.5 針、藥、灸聯合治療 近年來，使用針、藥、灸等不同類型療法的組合已經成為腦卒中并發癥治療的先進策略，尤其聯合療法在尿失禁預后中顯示出了很多潛在的優勢。通過總結現行的研究成果發現，針、藥、灸聯合應用不僅可調節支配膀胱尿道中樞神經，且能夠改善其對外周神經的興奮性與抑制性，有效緩解尿失禁。辛善棟等[20]研究表明電針聯合水針（次髎穴注射維生素B12）與常規針刺療法均能提升有效排尿頻率測評值（P<0.05），但前一種方法治療中風后尿失禁的測試評估與治療前比較，差異有統計學意義（P<0.05）。華雪君等[21]先行短時的溫和灸（神闕、關元、水道）再予長時的溫腎固泉膏穴位貼敷（上述穴位加背俞穴、脾俞、肺俞、腎俞）治療中風后排尿障礙總有效率為92.7%，表明中醫外治法即將傳統針灸與藥物治療有機結合療效滿意、值得推廣。劉燕觀等[22]發現在口服西藥酒石酸托特羅定片基礎上加用針刺百會、關元、列缺、三陰交、曲泉穴位治療腦卒中后排尿障礙比單純西藥治療更顯著地減輕尿失禁程度。

2.6 針灸配合康復治療 康復治療通過膀胱控制策略可持續緩解尿儲存癥狀（頻率，尿急和夜尿），改善反射性排尿時間，但腦卒中患者常伴有認知障礙、半身不遂等情況，影響康復治療的效果，臨床予溫針灸聯合療法共揍扶正祛邪、標本同治之效，可廣泛推廣。張愛軍等[23]將調制中藥制成藥餅放置在穴位上施灸聯合盆底肌訓練治療，結果證實隔藥餅灸治療方法能夠有效的減少膀胱殘余尿量且增加膀胱容量，治療后尿失禁評分明顯降低（P<0.05）。金翊思等[24]研究則表明以膀胱的康復訓練計劃配合項針在總體療效方面表現出較單一或其他治療更加有效的傾向。尹晶等[25]研究認為以溫針灸配合尿路綜合管超早期康復治療急性腦卒中排尿障礙療程短、起效快、療效確切，穴取關元和雙側水道施以溫針灸效果佳。

3 結論與展望

近年來大量臨床研究報道顯示，在腦卒中后尿失禁療法中，針灸具有卓越前景，優勢突出、療效顯著，如具有更快的積極效果，更短的療程，長期的后效等優點。盡管其眾所周知的益處，但針灸作為腦卒中后尿失禁患者的替代治療方法未得到充分利用：1）多數研究采用針刺聯合其他療法（如電針、艾灸等），所展現的是疊加效應，而單純針刺干預腦卒中的研究很少，導致單純頭體針治療腦卒中后排尿障礙的確切療效可說服力差。2）選穴辨證標準不一，電針頻率、刺激量不統一，灸法、灸量各不相同，導致研究結果存在差異，療效的真實性并不可靠。3）用于臨床實驗前評估和比較后的評定標準各異，隨訪結果可視化分析相對欠缺。因此，今后應采用多維的評價方法評定針灸治療腦卒中后尿失禁的遠期療效，健全客觀的隨訪數據，完善隨機對照研究，使針灸療法在腦卒中后尿失禁患者中得到廣泛]應用。

參考文獻

[1]Thomas LH，French B，Burton CR，et al.Evaluating a systematic voiding programme for patients with urinary incontinence after stroke in secondary care using soft systems analysis and Normalisation Process Theory：findings from the ICONS case study phase[J].Int J Nurs Stud，2014，51（10）：1308-1320.

[2]Williams MP，Srikanth V，Bird M，et al.Urinary symptoms and natural history of urinary continence after first-ever stroke——a longitudinal population-based study[J].Age Ageing，2012，41（3）：371-376.

[3]Forde JC，Jaffe E，Stone BV，et al.The role of acupuncture in managing overactive bladder; a review of the literature[J].Int Urogynecol J，2016，27（11）：1645-1651.

[4]李浩，熊嘉瑋.近5年來針灸治療中風后尿失禁臨床研究概況[J].中國中醫急癥，2016，25（3）：464-467.

[5]董建萍，李艷艷，張燕，談太鵬，鄭雅芳.頭部透穴法結合普通針刺治療腦卒中后尿失禁的臨床觀察[J].中國中醫藥科技，2014，21（6）：678-680.

[6]馬帥，王列.深刺八髎穴治療中風后尿失禁臨床觀察[J].中國中醫藥現代遠程教育，2017，15（15）：126-128.

[7]趙晉，洪領俊.電針刺激聯合盆底肌訓練治療腦梗死后尿失禁患者的臨床觀察[J].中華中醫藥雜志，2016，31（8）：3377-3380.

[8]石濤利，路志紅，熊利澤.不同頻率電針作用對中樞神經系統疾病診治的效應機制研究[J].中華神經外科疾病研究雜志，2017，16（1）：92-94.

[9]包瑞，尹洪娜，師帥，等.電針腎俞、次髎穴改善膀胱過度活動癥患者生命質量的臨床研究[J].世界中西醫結合雜志，2018，13（9）：1194-1197.

[10]李小亞，王潔鈺，韋丹.高頻電針治療卒中后尿失禁臨床觀察[J].河北中醫，2017，39（10）：1555-1558.

[11]王廣武，宋學鑫，滕秀英.電針治療中風后尿失禁臨床療效觀察[J].針灸臨床雜志，2017，33（6）：22-24.

[12]宋豐軍，蔣松鶴，鄭士立，等.電針治療中風后尿失禁：多中心隨機對照研究[J].中國針灸，2013，33（9）：769-773.

[13]包燁華，楚佳梅，李麗萍，等.熱敏灸治療腦卒中后尿失禁的臨床研究[J].上海針灸雜志，2016，35（7）：786-788.

[14]劉福水，方婷，劉乃剛，等.熱敏灸療法的臨床優勢病種和適應證分析[J].中華中醫藥雜志，2018，33（11）：5107-5110.

[15]溫雅麗，張露芬，付淵博，等.隔姜隔鹽灸神闕穴治療缺血性中風后急迫性尿失禁45例隨機對照臨床觀察[J].中醫雜志，2014，55（19）：1648-1651.

[16]劉蘭群，李惠蘭，陳之罡，等.隔鹽隔姜灸神闕穴治療腦卒中后急迫性尿失禁的效果觀察[J].中國康復理論與實踐，2015，21（4）：475-478.

[17]沙開靜.中風后尿失禁行針灸治療的臨床研究[J].中醫臨床研究，2015，7（15）：113-114.

[18]張影，鄭鵬，李巧瑩，等.針刺聯合艾灸治療腦卒中后尿失禁的臨床療效[J].中國老年學雜志，2018，38（19）：4629-4631.

[19]黃春元.眼針配合雷火灸治療腦梗死后尿失禁臨床研究[J].遼寧中醫雜志，2013，40（9）：1894-1896.

20]辛善棟，王冬梅.水針配合電針次髎穴治療中風后尿失禁[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2014，12（3）：327-328.

[21]華雪君，王田，李文敬，等.灸法配合溫腎固泉膏穴位貼敷治療中風后排尿障礙療效觀察[J].世界最新醫學信息文摘，2017，17（45）：156-157.

[22]劉燕觀.針刺聯合西醫療法治療腦卒中后尿失禁的臨床觀察[J].陜西中醫，2016，37（10）：1402-1403.

[23]張愛軍，朱曉東，陳哲萌，等.隔藥餅灸治療腦卒中后尿失禁1例[J].浙江中醫雜志，2015，50（10）：753.

[24]金翊思，金春華，張桂珍，等.膀胱訓練計劃配合項針治療卒中后尿失禁臨床研究[J].河南中醫，2014，34（3）：510-512.

[25]尹晶，蔡少康，楊軍，等.溫針灸聯合尿路綜合管超早期康復模式對急性腦卒中后尿失禁的影響[J].世界中醫藥，2018，13（10）：2572-2575，2579.