急性非靜脈曲張性上消化道出血診治進展

周昌衡　周喜漢

【摘 ?要】急性非靜脈曲張性上消化道出血是內科常見的胃腸道急癥，近年來國內外流行病學報道仍具有較高的發(fā)病率和死亡率，隨著多學科及內鏡診療技術的發(fā)展，漏診、誤診、延診的現象時常發(fā)生，臨床醫(yī)師如何及時應用風險評估體系，以區(qū)分高、低危患者，掌握急診內鏡時機等綜合治療措施干預相關危險因素至關重要，以達到迅速止血、減少再出血、降低病死率為目標。本文就ANUGIB的臨床診療及其綜合管理的研究現狀及進展做一綜述，供臨床參考。

【關鍵詞】急性非靜脈曲張上消化道出血;診斷;風險評估;藥物治療;內鏡治療

【中圖分類號】R197 ?????【文獻標識碼】A ?????【文章編號】1672-3783（2020）06-0240-02

急性非靜脈曲張性上消化道出血（Acute non-varicose upper gastrointestinal bleeding，ANUGIB）系Treitz韌帶以上的非靜脈曲張性病變引起的消化道出血，包括胃、食管靜脈曲張破裂以外的所有上消化道出血，以黑便、嘔血或血便為臨床特征，嚴重可并發(fā)失血性休克，具有相當高的死亡率，是臨床常見的胃腸道急癥。流行病學研究報道ANUGIB的發(fā)病率近20年來有逐漸下降趨勢。美國報道ANUGIB的發(fā)病率從2001年的78.4/10萬下降至2009年的60.6/10萬;歐洲報道ANUGIB的發(fā)病率從1990年的55/10萬下降至2000年的30/10萬。近期臨床研究顯示[1]ANUGIB年發(fā)病率19.4～57.0/10萬，7天再出血率13.9%。國內研究報道[2-3]，ANVUGIB主要常見病因分別是消化性潰瘍、胃惡性腫瘤、急性胃黏膜病變等。近年來，隨著多學科的迅速發(fā)展，消化內鏡及質子泵抑制劑的廣泛應用，ANUGIB的綜合管理策略也發(fā)生了巨大變化。筆者就ANUGIB的診斷、風險評估、治療以及內鏡治療后管理的研究現狀及進展做一綜述。

1 臨床診斷

ANVUGIB主要表現為嘔血和（或）黑便，也表現頭暈、乏力、暈厥、腹痛等不典型癥狀，注意鑒別靜脈曲張病變引起的出血;排除口、鼻、咽或其他呼吸道病變出血;排除食源性（如動物血、內臟等）和藥物（如鐵劑、鉍劑等）引起大便變黑;對可疑出血的患者可行嘔吐物、胃液或大便隱血試驗，同時應重視詢問病史及體格檢查，避免漏診、誤診、延診。亞太共識[4]建議針對合并休克或血流動力學不穩(wěn)定的高危出血患者，需積極復蘇，待患者血流動力學穩(wěn)定后12小時內行急診胃鏡可能獲益。針對一些不明原因消化道出血，可選擇行膠囊內鏡、小腸鏡、放射性核素掃描或血管造影以協助診斷。若通過上述檢查依然不能明確病因診斷，根據患者病情需要，可行急診剖腹探查術，協助找尋出血病灶明確病變性質及時進行治療。內鏡檢查同時需備好內鏡下止血的器械和藥物，以及針對突發(fā)病情變化的搶救設備等措施。

2 病情及風險評估

臨床醫(yī)師初步判斷患者為消化道出血后，應立即對患者失血量及病情嚴重程度進行評估。因臨床上難以通過患者主訴嘔血次數、嘔血量、黑便次數及黑便量來判斷具體失血量的多少，故目前需要綜合臨床指標，如收縮壓、脈搏（心率）、休克指數、血紅蛋白、伴隨癥狀、神志意識、尿量、中心靜脈壓、血乳酸水平等進行評估。如何使用相關評分系統評估病情的嚴重程度，并及時內鏡干預、輸血治療等對患者的預后至關重要。目前已有多個風險評分系統在臨床上廣泛應用以指導評估患者病情嚴重程度、臨床干預及治療預后，其中以Glasgow-Blatchford評分（GBS評分）和Rockall評分以及AIMS65評分[5-6]常用。Rockall評分系統是主要用于評估患者的病死率，根據患者的發(fā)病年齡、是否休克、伴發(fā)疾病、內鏡檢查結果及內鏡下出血征象5項臨床指標，將患者分為高危、中危和低危人群，其中≥5分，高危人群;3～4分，中危人群;0～2分為低危人群，當無內鏡診斷時稱簡化Rockall評分[7]。GBS評分更側重于患者臨床表現及實驗室結果，而無需內鏡檢查，適合急診救治的早期應用。近期有研究認為，GBS評分在預測患者上消化道出血病死率方面與Rockall評分相當，而在預測是否輸血、手術干預等方面則優(yōu)于Rockall評分[8-9]。近年來多學者建議使用AIMS65評分系統，該系統評價相對GBS和Rockall評分系統較為簡便。一項研究報道比較上述3種評分系統在預測ANUGIB患者的風險預后的差異，結果指出AIMS65評分在預測ANUGIB患者病死率、ICU治療、住院時間優(yōu)于GBS和Rockall評分系統[10]。目前指南[4]推薦GBS作為預測ANVUGIB患者住院期間是否需輸血、是否內鏡治療、介入或外科手術等干預措施的最佳評分工具;GBS評分>7分為預測需要內鏡治療最佳評分，高GBS評分（10～12分）常需要輸血及內鏡治療等干預措施;而將分界點定為GBS<1分，既不需要患者早期內鏡檢查及住院，同時也不會遺漏高危患者，方便門診管理和住院醫(yī)療資源優(yōu)化分配。

3治療

3.1藥物治療臨床上治療ANUGIB的抑酸藥物主要有質子泵抑制劑（PPI）和組胺受體拮抗劑（H2RA），因PPI抑酸效果優(yōu)于H2RA，對于危重患者應盡早使用PPI抑酸治療。PPI中和胃酸迅速，能快速提高胃內PH值，促進血小板聚集和纖維蛋白血凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血及再出血預防，促進潰瘍愈合。一項研究報道[11]，大劑量PPI在老年ANUGIB患者內鏡止血術前給藥，結果顯示大劑量組止血時間、嘔血及黑便停止時間、再出血率、輸血量、住院時間顯著低于標準劑量組（P<0.05）。目前多數研究報道[2-4]內鏡檢查前應用PPI可以改善出血病灶的內鏡下表現，從而減少內鏡下止血等干預的需要。一些地區(qū)無法在患者入院24小時內行急診內鏡檢查時，所有患者均應大劑量PPI如埃索美拉唑80mg負荷劑量+8mg/h維持靜脈滴注應用至內鏡檢查前。然而，PPI抑酸治療不能替代內鏡治療，也不能成為推遲內鏡檢查的理由。目前不推薦止血藥物作為ANUGIB的一線藥物使用，尤其是出血合并凝血功能障礙者，應先糾正凝血功能，采用個體化、限制性輸血策略或多學科會診治療等。根據患者病情聯合使用生長抑素及其類似物奧曲肽，可有效抑制胃蛋白酶、胃酸分泌，減輕胃黏膜的受損，還可以加強血管收縮，進一步促進血小板聚集，達到強化止血的目的。

3.2內鏡治療ANUGIB常用的內鏡治療方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機械止血以及以藥物局部注射為基礎聯合另一種內鏡下治療手段的聯合治療等多種技術都進行了大量臨床研究，取得了顯著的進展成果。一項多中心流行病學調查研究發(fā)現[12]，我國在內鏡治療消化性潰瘍出血臨床實際情況并不樂觀，高危潰瘍（Forrest分級Ia-IIa）患者接受內鏡下治療的比例顯著偏低，僅有5%的Forrest分級IIb級患者接受內鏡下止血治療。因此，內鏡檢查時需對所有消化性潰瘍出血性病變作Forrest分級，從而區(qū)分低危征象者和高危征象者。Forrest分級為Ia、Ib和IIa屬高危病變，其持續(xù)出血或再出血率分別高達55%、55%、43%，應盡快行內鏡下止血治療;目前針對Forrest分級IIb是否需要內鏡下治療存在爭議，若無內鏡下治療，其再出血率高達22%。一項meta分析[13]顯示，在亞洲地區(qū)，患者接受分別內鏡治療與內科藥物治療Forrest分級IIb比較中并無明顯獲益。故仍需考慮行內鏡下剝離沖洗血凝塊后再次評估Forrest分級，活動性出血應積極內鏡下止血治療。Forrest分級Ⅱc、Ⅲ為低危再出血，予標準劑量的PPI治療，無需內鏡下治療，定期隨診復查。針對非消化性潰瘍出血的內鏡下治療，如糜爛性食管炎、胃十二指腸炎等各種急慢性胃黏膜病變導致的ANUGIB，通常給予大劑量PPI治療，而不需行內鏡下止血。食管-賁門黏膜撕裂綜合癥、Dieulafoy病以及上消化道血管擴張導致的出血應盡早接受內鏡下止血治療;Dieulafoy病可采用內鏡下止血，包括單獨熱凝止血、機械止血或內鏡聯合治療。

近年來，國外對止血粉TC-325（Hemospray）、Over-The-Scope-Clip（OTSC）吻合夾應用于內鏡下止血的進行了大量報道[14-15]，研究結果展示二者在治療ANUGIB具有較高的止血率及較低的再出血率。一項多中心的研究[16]比較了OTSC與內鏡下常規(guī)鈦夾治療對消化性潰瘍出血的療效，研究結果顯示OTSC的止血效果顯著優(yōu)于鈦夾止血（96.8%比62.5%），而治療后7天內再出血率較常規(guī)治療率低（24.4%比33.3%）。一項研究報道[17]采用OTSC對復發(fā)消化潰瘍出血進行內鏡下止血的隨機對照研究，與標準的內鏡治療比較，研究結果顯示接受OTSC治療的患者再出血率明顯下降（15%比58%）。止血粉TC-325已經在動物實驗和臨床試驗中取得滿意的效果，在國外已獲準用于ANUGIB的內鏡下止血。當TC-325被噴灑至活動性出血病灶時，覆蓋在出血潰瘍處即可形成機械屏障，達到立即止血療效。國際臨床研究[18-19]已經證明TC-325在內鏡治療消化性潰瘍出血是安全有效的;也有研究表明[20]當實施內鏡標準治療方法未能實現止血時，TC-325可作為一種挽救療法具有一定臨床意義，但不建議將TC-325用作治療噴射性出血的獨立療法。亞太指南[4]建議對通過標準內鏡止血后仍難以控制的出血，止血粉TC-325或OTSC吻合夾可作為補救治療措施，尤其是消化性潰瘍大血管破裂，OTSC可作為一線治療方法。

4內鏡治療后管理

經內鏡止血術后的ANUGIB高危患者，術后應給予靜脈大劑量PPI（即埃索美拉唑80mg靜推+8mg/h靜脈泵注）治療至術后72小時，根據患者病情可適當延長強化劑量的PPI療程，待病情平穩(wěn)后，更改為標準劑量PPI靜脈輸注（埃索美拉唑40mg靜脈注射，2次/日），療程3～5天，此后改口服標準劑量PPI至潰瘍愈合。若患者病情允許且能夠耐受口服藥物，也可考慮改為口服大劑量PPI預防再出血;亞洲相關研究報道[21]，比較PPI靜脈給藥與口服給藥的效果，結果發(fā)現二者30d內再出血、輸血及二次內鏡治療、住院天數方面并無差異。亞組強調[4]口服給藥只能作為內鏡治療的輔助方法，僅當內鏡下止血充分完善后，才能予大劑量PPI口服給藥;亦不建議對所有ANVUGIB患者常規(guī)行二次內鏡檢查;若二次內鏡止血失敗的患者，應考慮行TAE或手術治療。

ANVUGIB患者經內鏡止血術后，為鞏固及提高治療療效，需針對原發(fā)病因進一步的治療，以防止再出血、死亡的發(fā)生，而影響患者預后。消化性潰瘍出血患者應常規(guī)檢測幽門螺桿菌，出血停止后應根據當地抗生素與幽門螺桿菌耐藥情況，盡快開啟根除幽門螺桿菌和抑酸保護胃粘膜治療，并長期隨訪療效。對需服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物的患者，應綜合評估，權衡用藥利弊，避免濫用NSAIDs;對長期需服用小劑量NSAIDs預防心腦血管疾病的患者，常規(guī)檢查并根除幽門螺桿菌，積極聯合PPI抑酸保護胃粘膜治療。加強對長期吸煙、酗酒、生活飲食不規(guī)律、情緒激動等易誘發(fā)出血誘因患者的身心健康引導;從患者日常生活各個層面著手，為高危人群建設強有力的健康與生命安全保障體系，從而優(yōu)化高危人群的生活質量。

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