新冠肺炎疫情下兒童皮下特異性免疫治療的管理

【摘 ?要】2019年底新型冠狀病毒感染的肺炎疫情已成為國(guó)內(nèi)外嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，威脅著公眾的健康和生命。作為北京市三甲級(jí)醫(yī)院，均擔(dān)負(fù)著普通門診、發(fā)熱門診和疑似病例篩查的工作等，做好防護(hù)診治工作刻不容緩。兒童皮下特異性免疫治療是一個(gè)長(zhǎng)期持續(xù)的過(guò)程，在疫情期間，其治療過(guò)程中遇到的一些情況需恰當(dāng)處理。本文對(duì)我院變態(tài)反應(yīng)科的塵螨皮下特異性免疫治療工作，包括治療前準(zhǔn)備、治療中的工作管理、醫(yī)護(hù)人員防護(hù)管理等方面進(jìn)行總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】皮下特異性免疫治療 新冠肺炎疫情管理

【中圖分類號(hào)】R473 ?????【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?????【文章編號(hào)】1672-3783（2020）06-0258-02

塵螨是全球最多見的吸入性變應(yīng)原之一，尤其是屋塵螨和粉塵螨，它們與呼吸道和皮膚的變應(yīng)性疾病密切相關(guān)，如：變應(yīng)性鼻炎、哮喘、異位性皮炎和蕁麻疹[1]。塵螨皮下特異性免疫治療是通過(guò)給患者反復(fù)注射塵螨提取物，濃度由低到高，劑量由小到大，使患者對(duì)塵螨的耐受性增強(qiáng)，當(dāng)再次接觸塵螨時(shí)，不再產(chǎn)生或減輕過(guò)敏癥狀[2]。這是目前國(guó)際公認(rèn)唯一對(duì)因治療的方法，能顯著改善患者的過(guò)敏癥狀，并可能改變過(guò)敏性疾病的自然進(jìn)程[3]，其中皮下免疫治療是免疫治療的金標(biāo)準(zhǔn)。但這項(xiàng)治療是一個(gè)長(zhǎng)期持續(xù)的過(guò)程，如果中途間斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致哮喘患者的日間和夜間癥狀的增加或者肺功能下降，影響哮喘臨床控制常規(guī)吸入藥物的降級(jí)，增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

針對(duì)2019年底新型冠狀病毒感染的肺炎疫情，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)已出臺(tái)<<新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案第六版>>，其中指出呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑[4]。

我科開展的塵螨特異性皮下免疫治療要求患兒注射前口服抗過(guò)敏藥并進(jìn)行峰流速測(cè)試，最高呼氣峰流速值不低于80%個(gè)人最佳值并經(jīng)過(guò)查體、詳細(xì)詢問(wèn)上次治療后的病史以及評(píng)估患者目前的健康狀況，所有情況均符合注射條件后才能進(jìn)行注射[5]。在脫敏治療過(guò)程中護(hù)士和患兒會(huì)有密切接觸，患兒在吹峰流速時(shí)需要用力呼氣多次，可引發(fā)患兒咳嗽，所產(chǎn)生的飛沫能噴濺1～2米遠(yuǎn)的距離，護(hù)士在操作時(shí)如防護(hù)不當(dāng)容易感染。另外，患兒到醫(yī)院進(jìn)行脫敏治療，無(wú)論是在往返醫(yī)院過(guò)程中，還是在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行治療和候診的過(guò)程中均有感染的風(fēng)險(xiǎn)。雖然變態(tài)反應(yīng)門診不像感染科或發(fā)熱門診等重點(diǎn)防疫科室，但因特異性皮下免疫治療的特殊性，在治療過(guò)程中的各項(xiàng)管理工作也同樣重要。因?yàn)檫€未出臺(tái)規(guī)范的兒童特異性皮下免疫治療防護(hù)管理的相關(guān)文件，現(xiàn)結(jié)合疫情的管理規(guī)章制度，我科總結(jié)了兒童塵螨特異性皮下免疫治療的管理，希望能對(duì)兒童的特異性免疫治療在疫情期間的管理進(jìn)行指導(dǎo)。

1一般資料

1.1選取2016年至今的75例應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化屋塵螨變應(yīng)原疫苗進(jìn)行特異性免疫治療的兒童，其中起始階段8人，維持階段67人。

1.2 按照安脫達(dá)說(shuō)明書中的注射間隔劑量增加建議，由于起始階段的8人中有7人間隔已經(jīng)〉4周，需要重新開始注射，所以在疫情期間先不考慮安排這部分患者。將剩余的68人按照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)出臺(tái)的《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案第六版》的相關(guān)規(guī)定，通過(guò)電話對(duì)患兒逐一了解實(shí)際情況，將病人分為在京可注射組51人和其他情況不適合注射組17人，這17人根據(jù)自身情況和疫情發(fā)展情況另行處理，例如集群治療[7]或重新治療。

1.3再按照說(shuō)明書劑量調(diào)整的建議將在京可注射組的51人分成了6個(gè)組（圖1）。

將符合注射條件的51人按照減少劑量多或者即將減量的患者優(yōu)先安排，本周和下周屬相同減量標(biāo)準(zhǔn)的患者稍后安排的原則，篩選出注射名單。

2治療前準(zhǔn)備

2.1標(biāo)準(zhǔn)化塵螨變應(yīng)原疫苗使用丹麥ALK公司產(chǎn)品（商品名：安脫達(dá)）。使用常規(guī)治療方案，治療療程分為2個(gè)階段：起始階段和維持階段。起始階段每周注射一次，每次注射1針，15周后達(dá)到維持劑量。維持階段劑量不變，逐漸延長(zhǎng)注射時(shí)間至6～8周，治療持續(xù)3～5年。注射部位是上臂遠(yuǎn)端三分之一的外側(cè)和前臂中三分之一的背側(cè)[6]。

2.2雖然沒(méi)有研究指出兒童特異性皮下免疫治療要求每位患兒都要使用自己的峰流速儀，但現(xiàn)階段為減少交叉感染，護(hù)士通過(guò)自己科室建立的脫敏患者微信群通知大家自愿購(gòu)買峰流速儀，并在微信群里進(jìn)行使用方法指導(dǎo)。注射當(dāng)天由家長(zhǎng)將峰流速測(cè)試過(guò)程拍下視頻發(fā)在微信群里，由護(hù)士判斷操作是否正確并讀取數(shù)值，有效減少了院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。

2.3根據(jù)篩選出的注射名單逐一電話聯(lián)系家長(zhǎng)，按照《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案第七版》的內(nèi)容再次確認(rèn)患兒現(xiàn)階段的情況，符合注射條件后與家長(zhǎng)共同商議就診時(shí)間段。為避免與門診就診患者聚集造成交叉感染，每個(gè)時(shí)間段（30分鐘）只安排一位患兒來(lái)脫敏。

2.4因?yàn)槲以簩?shí)行非急診不現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)的政策，護(hù)士提前詳細(xì)告知家長(zhǎng)預(yù)約掛號(hào)的注意事項(xiàng)和就診流程（圖2），以減少患者在醫(yī)院逗留的時(shí)間。為防止乘坐公共交通而增加傳染風(fēng)險(xiǎn)，建議家長(zhǎng)盡量自駕來(lái)院。

2.5針對(duì)不適合注射的17名患兒家長(zhǎng)，為減輕其焦慮情緒，護(hù)士經(jīng)常在患者微信群中講解劑量調(diào)整的原則和方案，并對(duì)北京市和我院的一些相關(guān)政策進(jìn)行及時(shí)解讀，讓家長(zhǎng)做到心中有數(shù)，不恐慌，能夠更好地配合我們的治療工作。

3治療中的管理

3.1.由于脫敏治療需要皮下注射，為減少脫敏患者交叉感染，在變態(tài)反應(yīng)科候診區(qū)開辟了靠近治療室末端的一段獨(dú)立的樓道作為脫敏患者的專用候診區(qū)，避免了門診病人和脫敏病人的聚集。

3.2 指導(dǎo)衛(wèi)生員每2小時(shí)對(duì)候診椅和治療室地面、門把手按照消毒原則進(jìn)行擦拭消毒[8]。

3.3 護(hù)士加強(qiáng)巡視候診區(qū)，密切觀察脫敏患兒情況，并對(duì)其他就診患者進(jìn)行引導(dǎo)性候診，避免候診區(qū)出現(xiàn)脫敏患者和其他疾病患者混合候診。

3.4為了最大限度減少人員聚集，在確認(rèn)患兒已經(jīng)完全掌握使用峰流速儀的方法后，注射30分鐘后吹峰流速儀可以在專用候診區(qū)進(jìn)行，吹完后馬上戴好口罩，由護(hù)士讀取數(shù)值并記錄。

4醫(yī)護(hù)人員防護(hù)管理

醫(yī)護(hù)人員在嚴(yán)格落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還要強(qiáng)化接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播的感染防控[9]。

4.1 在變態(tài)反應(yīng)門診診區(qū)，規(guī)定醫(yī)護(hù)人員必須佩戴醫(yī)用工作帽及一次性醫(yī)用外科口罩，4小時(shí)更換一次，每個(gè)患兒診畢后需用免洗洗手液進(jìn)行手部消毒，護(hù)士操作時(shí)必須佩戴乳膠手套和醫(yī)用護(hù)目鏡，佩戴前后嚴(yán)格按照七步洗手法洗手，門診結(jié)束后用1000mg/L的含氯消毒劑浸泡護(hù)目鏡30分鐘消毒。

4.2醫(yī)院開通員工專用通道，進(jìn)入門診和病房樓均須測(cè)量體溫。

經(jīng)過(guò)一個(gè)多月的工作，51位在京的患者均已恢復(fù)規(guī)律治療，免疫治療劑量也逐步恢復(fù)到疫情以前的劑量，對(duì)有些患者的居家用藥進(jìn)行了調(diào)整。在來(lái)院治療的過(guò)程中未發(fā)生交叉感染，有效地減少了患者時(shí)間和經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi)，最大程度保證了特異性皮下免疫治療的效果。患兒及家長(zhǎng)對(duì)此項(xiàng)工作也給予了支持和認(rèn)可。

5小結(jié)

本文針對(duì)新冠肺炎疫情下兒童特異性皮下免疫治療的管理，包括治療前準(zhǔn)備、治療中的管理、醫(yī)護(hù)人員防護(hù)管理等方面進(jìn)行總結(jié)，希望能對(duì)兒童特異性免疫治

療在特殊情況下的應(yīng)對(duì)和管理進(jìn)行指導(dǎo)。

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[9] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì).關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）的通知，國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2020]65號(hào)[EB/OL].（2020-01-22） [2020-02-14].http：//www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202001/b91fdab7c304431eb082d67847d27e14.shtml.

作者簡(jiǎn)介：

婁小尚（1984-）女，北京市人，本科，主管護(hù)師，研究方向：兒童特異性免疫治療，兒童食物過(guò)敏。