根本原因分析法用于一例錯誤輸液所致醫(yī)療糾紛的分析

程緒平 唐雪峰 銀 盾 李方雪 張慶玲

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全保障是醫(yī)院賴以生存的基礎(chǔ)，也是醫(yī)院管理的核心。護(hù)理工作作為醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要組成部分，在保障患者安全、促進(jìn)康復(fù)和減輕痛苦方面擔(dān)負(fù)著重要責(zé)任[1]。由于護(hù)理工作的特殊性——負(fù)荷大，壓力大、涉及環(huán)節(jié)多，錯誤、糾紛時有發(fā)生[2]。在醫(yī)療糾紛中，因護(hù)理失誤導(dǎo)致的糾紛處理難度相對更大。因此，在該類糾紛發(fā)生以后，如何應(yīng)用科學(xué)的管理工具系統(tǒng)分析糾紛成因，提出有效整改措施以提高護(hù)理質(zhì)量、避免類似的錯誤再次發(fā)生非常重要。

根本原因分析法(root cause analysis, RCA)起源于美國海軍，20世紀(jì)90年代末期引入醫(yī)療領(lǐng)域，是一種回溯性失誤分析方法，經(jīng)由回溯性調(diào)查過程，廣泛地收集各種主、客觀資料，還原事件全貌，區(qū)分出近端與遠(yuǎn)端原因，以了解造成失誤的過程和原因，并進(jìn)行系統(tǒng)性檢討，探求改善策略以減少失誤的發(fā)生，是找出造成潛在執(zhí)行偏差的最基本或有因果關(guān)系的程序[3-5]。當(dāng)前在護(hù)理領(lǐng)域主要應(yīng)用于識別高風(fēng)險流程的潛在風(fēng)險，以及異常事件和歸因于系統(tǒng)因素事件發(fā)生的原因分析等，在護(hù)理風(fēng)險管理中廣泛應(yīng)用并取得良好的效果[6-10]。筆者運(yùn)用RCA，回顧分析1例醫(yī)療糾紛發(fā)生的過程，逐一排查了與事件相關(guān)的各個工作環(huán)節(jié)，還原事件原貌后對糾紛進(jìn)行了妥善處理，然后分析導(dǎo)致糾紛發(fā)生的近端原因及根本原因，制定整改措施，為提高醫(yī)護(hù)人員的安全意識、促進(jìn)醫(yī)院系統(tǒng)安全提供依據(jù)。

事件資料

一、治療經(jīng)過

患者張某，女，49歲，因“乳腺癌”術(shù)后第6次入院行化療。患者身高：150 cm，體重50 kg，計算體表面積1.49 m2，予以正常低值劑量TAC化療方案：吡柔比星55 mg，多西他賽105 mg，環(huán)磷酰胺700 mg。輸液過程中，張某家屬無意發(fā)現(xiàn)輸液袋上的名字不是自己的，立即到護(hù)士站呼叫護(hù)士丙，護(hù)士丙到床旁查看后，返回護(hù)士站重新打印了一張輸液標(biāo)簽貼到張某的輸液袋上，并告知患者及家屬，藥品配制沒有錯誤，只是輸液標(biāo)簽貼錯了。患者及家屬對此過程仍有疑慮，10 min后再次到護(hù)士站找護(hù)士丙，護(hù)士丙將該情況報告給護(hù)理責(zé)任組長護(hù)士丁，護(hù)士丁查看了該房間兩位患者的輸液情況，此時張某本組液體已輸注完畢，就向患者及家屬進(jìn)行了安撫及梳導(dǎo)，并強(qiáng)調(diào)所輸藥物沒有問題，請患者及家屬放心。本次治療全部完畢后，張某自行離院，準(zhǔn)備次日辦理出院手續(xù)。次日一早患者家屬就來院辦理了出院手續(xù)，下午經(jīng)管二線醫(yī)生了解到張某的輸液情況后電話聯(lián)系了患者及家屬，建議張某返回醫(yī)院觀察。于是患者以“活動后氣促，胸骨后緊悶感”再次入院，入院后查白細(xì)胞低，發(fā)熱。經(jīng)使用重組人粒細(xì)胞刺激因子、抗感染等對癥治療兩周后緩解出院。

二、糾紛爭議焦點(diǎn)

患者住院期間多次與科室護(hù)士長理論，認(rèn)為：①護(hù)士為自己輸注化療藥物超劑量；②出現(xiàn)錯誤后護(hù)士拒不承認(rèn)，性質(zhì)惡劣。以上原因?qū)е伦约涸俅巫≡海黾恿松眢w、心理、經(jīng)濟(jì)等方面損失，要求護(hù)士承擔(dān)全部責(zé)任。

護(hù)士甲陳述：她在配制液體時將9床張某的吡柔比星55 mg(規(guī)格：每支10 mg，共6支，實配5支半)稀釋后用空針錯誤地推注至貼有10床床號、姓名王某的5%葡萄糖液100 ml液體中，同時將另一袋空白的生理鹽水一同放入治療盤。床旁查對時她只查對了生理鹽水上的輸液標(biāo)簽。故護(hù)士甲認(rèn)為張某輸注的藥物劑量沒有錯誤，但自己存在查對不仔細(xì)，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

三、事件還原

RCA小組經(jīng)過調(diào)查還原了事情原貌：該事件發(fā)生科室是醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科，當(dāng)事科室領(lǐng)導(dǎo)非常重視學(xué)科建設(shè)及學(xué)科聲譽(yù)。當(dāng)日有國際性的學(xué)術(shù)團(tuán)體到科室參觀、交流。當(dāng)護(hù)士甲巡視病房時看到9床患者張某的液體即將輸完，與張某交流了幾句；10床患者王某正好做完檢查回病房，護(hù)士甲就問王某可否輸液，王某說她要吃了早飯再開始輸液。護(hù)士甲到治療室沒看到藥療護(hù)士乙，就準(zhǔn)備先配制9床張某的液體為其換上，因9床、10床的液體并排放在治療臺上，而護(hù)士甲又剛和10床王某講過她輸液的事，就查對了10床王某的輸液單和輸液袋上的標(biāo)簽并進(jìn)行了配制(5%葡萄糖液100 ml+吡柔比星針85 mg)，配制完畢取過治療盤，放入剛配制好的液體和9床張某的一袋生理鹽水(沖洗輸液管道用)到病房給張某換上，更換液體時查對了生理鹽水輸液袋上的標(biāo)簽，沖管后換上吡柔比星組液體，然后簽字離開。當(dāng)患者家屬發(fā)現(xiàn)輸液袋上的標(biāo)簽名字有誤找到護(hù)士丙時，護(hù)士丙立即與護(hù)士甲、乙一起進(jìn)行了查對，考慮到當(dāng)天科室有外來專家交流，擔(dān)心患者及家屬吵鬧產(chǎn)生不良影響，故沒有第一時間承認(rèn)并糾正錯誤；又因輸注的藥物相同，液體具有典型顏色標(biāo)志(配制在液體中的吡柔比星呈粉紅色)，故以藥物沒錯，只是標(biāo)簽貼錯予以解釋并更換了輸液標(biāo)簽；當(dāng)患者家屬第二次找到護(hù)士丙時，護(hù)士丙將此事報告給了護(hù)理責(zé)任組長護(hù)士丁，護(hù)士丁去病房查看時該組配制藥物超量的液體已輸注完畢，同樣因為擔(dān)心患者及家屬吵鬧而沒有承認(rèn)錯誤；但次日護(hù)士丁仍擔(dān)心存在隱患，將此事報告給了責(zé)任醫(yī)生。責(zé)任醫(yī)生考慮該患者本次化療藥單劑量超量、總劑量仍在合理范圍內(nèi)，仍擔(dān)心患者在院外的安全無法保障，于是電話建議患者返回醫(yī)院觀察，因治療處理及時、有效，患者沒有發(fā)生惡性不良反應(yīng)。

四、RCA在醫(yī)療糾紛處理中的應(yīng)用

因與科室溝通不順暢，患者投訴到醫(yī)院醫(yī)患溝通辦公室(以下簡稱“溝通辦”)，溝通辦在與患者溝通中了解到患者認(rèn)為“過多的化療藥物輸注”會對其身體造成極大的近期和遠(yuǎn)期損害，故建議患者定期到醫(yī)院復(fù)查，待情況穩(wěn)定以后來醫(yī)院處理(口頭建議3～6個月)，溝通辦也會根據(jù)事情調(diào)查情況隨時與患方保持溝通。

RCA小組通過4W1E提問，即：出現(xiàn)何種問題 (What)、在何處發(fā)生(Where)、在何時發(fā)生(When)、如何發(fā)生(How)及達(dá)到何種程度(Extent)，厘清錯誤性質(zhì)并評估了患者的損傷后果[11]。當(dāng)日護(hù)士甲給患者張某換上的液體為同病房10床王某的液體。王某，女，48歲，身高：163 cm，體重102 kg，計算體表面積2.15 m2，乳癌術(shù)后TAC方案化療。9床張某實際輸注的是10床王某的5%葡萄糖液100 ml+吡柔比星85 mg；不能排除患者“活動后氣促，胸骨后緊悶感，白細(xì)胞低，發(fā)熱”等情況與超劑量化療藥物的輸注之間的因果關(guān)系；當(dāng)患者家屬發(fā)現(xiàn)輸液標(biāo)簽錯誤第一次找到護(hù)士丙時，輸液袋內(nèi)尚有液體約40 ml，吡柔比星的含量約為34 mg，若此時停止輸注此液體，從藥物含量上看，就不會造成超量。參照RCA小組經(jīng)過討論形成的處理建議，溝通辦與張某及家屬進(jìn)行了深入溝通及協(xié)商，最后醫(yī)患雙方在轄區(qū)基層法院簽署調(diào)解協(xié)議書，終結(jié)糾紛。

調(diào)查與分析

一、組建RCA小組

RCA小組由7名成員組成，涵蓋醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量控制與管理人員，臨床科室主任、護(hù)士長及臨床醫(yī)生、護(hù)理教學(xué)組長，其中有一位系醫(yī)事法律專業(yè)畢業(yè)，已取得律師資格的醫(yī)療糾紛調(diào)解人員。成員均熟練掌握相關(guān)工作流程及專業(yè)知識，具備獨(dú)立調(diào)查、客觀分析的能力，符合RCA對團(tuán)隊組成人員資質(zhì)的要求[11-12]。

二、不良事件發(fā)生的時間表

糾紛發(fā)生后，RCA小組通過逐一訪談、環(huán)境調(diào)查、流程考證、書面記錄等方法還原了該事件原貌，運(yùn)用5W1H (Who？What？ Where？When？ Why？ How？)方法 ，按事件發(fā)生的先后順序，繪制出時間線及流程圖。三、事件發(fā)生原因分析

此次事件看似護(hù)士執(zhí)行查對制度不嚴(yán)格所至，但也呈現(xiàn)出多層面的問題。針對此事件，RCA小組對導(dǎo)致此事的原因展開了深入探討，利用“頭腦風(fēng)暴”法，從人為因素、社會因素、管理操作制度及環(huán)境因素，即“人、社會、法、環(huán)”四個方面繪制魚骨圖，列出相關(guān)近端原因[11-12]，再進(jìn)行深層次的探索和挖掘，以確定事件發(fā)生的根本原因。

結(jié) 果

一、確認(rèn)近端原因

通過分析，明確了如下的近端原因：①執(zhí)行查對制度不嚴(yán)格；②缺乏特殊情況下的雙人核對的安全管理制度；③未將患者安全放在首位，發(fā)現(xiàn)錯誤后未能及時補(bǔ)救；④對高危藥品認(rèn)識不充分，缺乏足夠的警惕性；⑤工作安排不合理，無法及時應(yīng)對突增的工作壓力；⑥相鄰床位有相近似的治療方案時缺乏警示標(biāo)識；⑦“非技術(shù)能力”培訓(xùn)不夠，缺乏突發(fā)事件的應(yīng)急處理能力；⑧遇到棘手問題，一線人員求助、反饋意識不足；⑨對不良事件的個人處罰偏重，增加了臨床一線人員的工作壓力；⑩醫(yī)患關(guān)系緊張，使一線人員不能正確面對和處理醫(yī)療糾紛。

二、確立根本原因

對上述原因進(jìn)行進(jìn)一步追溯，通過糾正后是否還會發(fā)生，回答“是”與“否”，若某個因素不存在或被糾正后，該事件就不會發(fā)生，則該因素即被確定為根本原因。RCA小組認(rèn)為，該糾紛發(fā)生的根本原因為：護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；護(hù)士缺乏患者安全高于一切的意識；缺乏對突發(fā)事件的應(yīng)急處理能力。

三、制定整改計劃并實施

1. 完善規(guī)章制度，明確崗位職責(zé)：制定《高危藥品、器材使用與管理制度》、《特殊環(huán)節(jié)中的雙人核查制度》、《外來學(xué)術(shù)團(tuán)體參觀、交流管理規(guī)定》，編印了《醫(yī)療法律法規(guī)宣教手冊》的口袋書，人手一冊；重新修訂了《院內(nèi)突發(fā)事件應(yīng)急處置流程》。原則上學(xué)術(shù)會議、學(xué)術(shù)交流、參觀學(xué)習(xí)等均應(yīng)在醫(yī)院會務(wù)中心進(jìn)行，確實需要到工作場所時，應(yīng)報醫(yī)院統(tǒng)一協(xié)調(diào)、安排，以不影響工作秩序及增加一線工作人員的負(fù)擔(dān)為宜。

2. 加強(qiáng)全方位的培訓(xùn)：進(jìn)行分層次培訓(xùn)、考核，除了“三基”培訓(xùn)考核以外，重點(diǎn)是進(jìn)行法律、法規(guī)，護(hù)理核心制度的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)；持續(xù)對全院護(hù)士進(jìn)行護(hù)理安全理論和技能培訓(xùn)，強(qiáng)化安全意識，提高護(hù)士慎獨(dú)精神和職業(yè)修養(yǎng)。培訓(xùn)方式有課程講解、案例分析、角色帶入、情景感知、溝通交流、模擬演示等過程，使護(hù)理人員在醫(yī)療護(hù)理事故防范、患者安全保障、不良事件應(yīng)急處置及報告等方面得到全面提升，在提高個人專業(yè)技術(shù)水平的同時，提高發(fā)現(xiàn)安全隱患、正確解決問題及抗風(fēng)險的能力。

3. 加強(qiáng)護(hù)理工作的環(huán)節(jié)管理：工作流程中涉及輸血、輸液、采血等治療時，至少使用兩種以上的方法辨識患者身份，對神志清楚的患者，一定要確保清晰應(yīng)答；對化療藥、高濃度、高危險性的藥物及設(shè)施，設(shè)置警示標(biāo)識；統(tǒng)一全院流程、物品存放位置，病區(qū)環(huán)境簡潔、溫馨，盡量減少因環(huán)境繁雜帶給護(hù)理人員思維混亂的安全隱患。

4. 營造安全護(hù)理文化：建立減少或免于懲罰的護(hù)理不良事件報告制度；樹立具有風(fēng)險意識、安全第一的工作理念；建立良好的團(tuán)隊合作及有效的溝通方式，讓安全隱患在良好團(tuán)隊協(xié)作中得到有效控制；定期組織“心理沙龍”、正念訓(xùn)練等活動及交流平臺，在緩解一線醫(yī)護(hù)人員的工作、心理壓力的同時，增強(qiáng)慎獨(dú)精神，提高職業(yè)素養(yǎng)。

5. 合理排班，加強(qiáng)人員思想教育：臨床護(hù)理排班應(yīng)根據(jù)不同時段工作量的變化合理安排人員數(shù)量，如遇特殊情況應(yīng)隨時調(diào)配。各護(hù)士長應(yīng)做好本科室護(hù)士的職業(yè)教育，在不良事件的應(yīng)急處置中一定要以確保患者安全為重心。

討 論

不良事件在醫(yī)護(hù)工作中無法完全避免。當(dāng)醫(yī)療糾紛發(fā)生以后，應(yīng)用根本原因分析法，還原事件本來面貌，有利于明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過錯及過錯與患者損害之間的因果關(guān)系，形成調(diào)查報告，為糾紛的妥善處理提供依據(jù)，以維護(hù)醫(yī)、患雙方的合法權(quán)益及正常的醫(yī)療秩序。另外，通過RCA廣泛收集資料并進(jìn)行系統(tǒng)分析，有助于充分發(fā)掘系統(tǒng)安全缺陷，深入了解造成醫(yī)療糾紛的過程及原因，更多地促使管理者更新管理理念，從制度、從系統(tǒng)角度解決問題[13]。護(hù)理不良事件防范是一個比較復(fù)雜的過程，它與人為因素、設(shè)備因素、可控和不可控制的外在環(huán)境因素都密切相關(guān)。畢娜和王建榮[14]認(rèn)為查對環(huán)節(jié)是輸液的高風(fēng)險環(huán)節(jié)；而教育培訓(xùn)是系統(tǒng)缺陷中最多見的原因[15],本例輸液所致糾紛也反應(yīng)了這個特點(diǎn)。在本例糾紛中,如在患者家人第一次提出輸液標(biāo)簽疑問時,護(hù)士能正確應(yīng)對,則既不會因輸入過多藥量對患者造成傷害,又不會導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的形成。因此，持續(xù)有效的培訓(xùn)對于降低不良事件及醫(yī)患糾紛的發(fā)生非常重要。

RCA是一種系統(tǒng)的科學(xué)管理方法。在臨床護(hù)理安全的管理中，應(yīng)用RCA可以對不良事件進(jìn)行深入的分析，有利于找到安全問題發(fā)生的根本原因，從而起到亡羊補(bǔ)牢的作用[16]。通過應(yīng)用RCA，可增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險評估和管理意識，達(dá)到有組織、有計劃地解決臨床工作中遇到的問題，充分發(fā)揮臨床護(hù)士的主觀能動性，極大地提高醫(yī)護(hù)人員的安全意識，營造良好的醫(yī)院安全文化