C反應蛋白與清蛋白比值對重癥急性胰腺炎預后的預測價值

李 盛 焦志勇 鐘燕明 饒佩斯 陳 斌 朱蔓然 秦永軍

粵北人民醫院消化內科，廣東韶關 512026

急性胰腺炎是多種病因導致的胰腺組織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷，其發病率逐年升高，病死率仍居高不下[1-2]，特別是重癥急性胰腺炎病死率高達36%～50%[3]。入院后最初的24h是重癥急性胰腺炎患者治療的最佳時間窗，能否早期發現重癥患者并抓住這個時間窗予以處理，直接影響著患者病情的轉歸[4-5]。尋找能夠早期預測急性胰腺炎重癥化的指標，及時掌握病情的嚴重程度以制定合理的治療方案，對提高重癥急性胰腺炎的治愈率有著重要的臨床意義，遺憾的是目前臨床實踐中尚缺乏簡單易行且能夠早期敏感判斷預后的指標。C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）和清蛋白（albumin，ALB）均是臨床常規檢測的項目。兩者的比值（CRP to ALB ratio，CAR）是目前研究的熱點。國外研究提示CAR能較好的預測中高SYNTAX評分急性冠脈綜合征患者冠脈嚴重程度，可以作為預測冠心病嚴重程度的有用參數[6]。國內研究表明，CAR是嚴重膿毒癥住院患者病死率的獨立預測因素之一[7]。本研究通過回顧性分析重癥急性胰腺炎患者的CAR，分析其對重癥急性胰腺炎預后的預測價值，服務于臨床工作，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法，收集2017年11月～2019年11月在粵北人民醫院住院的重癥急性胰腺患者病歷資料，根據納排標準，最終納入患者105例，按出院結局分為存活組91例，死亡組14例。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：（1）符合《中國急性胰腺炎診治指南》（2019年，沈陽）對重癥急性胰腺炎的診斷標準；（2）入院24h內已抽血檢測CRP和ALB，臨床資料完整；（3）年齡≥18歲。排除標準：（1）缺少必要病歷資料者；（2）入院前已患惡性腫瘤、糖尿病、失代償期肝硬化、肺結核、尿毒癥、嚴重自身免疫性疾病者；（3）年齡＜18歲；（4）妊娠者；（5）不配合治療者。

1.3 研究設計及方法

患者入院后24h內采集其外周血3mL，交由我院檢驗科，使用東芝全自動生化分析儀TBA-2000結合試劑使用說明書測定外周血CRP及ALB數值，計算CAR。住院期間患者的治療方案按相關指南及診療規范進行，隨訪至患者出院或死亡（2019年12月20日前所有病例均已出院），按出院結局分為存活組及死亡組。比較組間性別、年齡、CRP、ALB和CAR的差異，用二元Logistic回歸分析重癥急性胰腺炎預后的獨立危險因素，用ROC曲線判斷預測價值。

1.4 統計學處理

應用SPSS17.0軟件對數據進行統計分析，計量資料采用方差分析，計數資料采用四格表資料χ2檢驗，二元Logistic回歸分析危險因素，ROC曲線分析CAR的預測效力，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

重癥急性胰腺炎存活組和死亡組的性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；存活組CRP低于死亡組，比較差異有統計學意義（P=0.028）；兩組的ALB水平比較差異無統計學意義（P=0.094），死亡組CAR高于存活組，差異有統計學意義（P=0.006），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 影響預后的危險因素分析

將表1中具有統計學差異的指標CRP及CAR納入二元Logistic危險因素分析，結果顯示兩組患 者CRP（OR=1.024，95%CI：1.002～1.046）差異無統計學意義（P＞0.05），不是重癥急性胰腺炎預后不良的獨立危險因素。而兩組患者的CAR（OR=1.785，95%CI：1.149～2.773）比較，差異有統計學意義（P=0.010），CAR是重癥急性胰腺炎預后不良的獨立危險因素，見表2。

表2 影響重癥急性胰腺炎預后的二元Logistic回歸分析

2.3 CAR預測重癥急性胰腺炎預后的ROC曲線

存活組和死亡組CRP和CAR的ROC分析差異有統計學意義（P=0.036，0.006），但CAR的曲線下面積（AUC）最大為0.730，當取最佳界值為3.95時，其對應的靈敏性和特異性分別為57.1%和65.9%，見表3和圖1。

表3 CAR預測重癥急性胰腺炎預后的ROC曲線分析

圖1 CAR預測重癥急性胰腺炎的ROC分析

3 討論

重癥急性胰腺炎臨床進展迅速，病情兇險，病死率仍然較高，尋找能夠早期識別高危患者的指標是提高治療效果的重要一環。目前比較認可的評估重癥急性胰腺炎的指標有改良CT嚴重指數評分[8]、改良Marshall評分系統[9]等，但往往需要發病一定時間后進行評估才較為準確，起病早期應用受到限制。我們發現，目前有部分研究提示中性粒細胞與淋巴細胞比值、尿素氮聯合影像學評分等能預測急性胰腺炎的嚴重程度[10-11]，還有研究認為血清白蛋白和凝血酶原時間活性的乘積值可能能預測急性胰腺炎的嚴重程度[12]，但很少有研究評估CAR對重癥急性胰腺炎預后的預測價值。本研究中我們觀察到入院24h內CAR對重癥急性胰腺炎具有較好的預測效能，ROC分析顯示其曲線下面積大于0.7，提示預測效果有一定準確性，靈敏性和特異性可達57.1%和65.9%。

CRP是一種與全身炎癥反應有密切關系的急性時相反應蛋白，CRP水平變化要早于臨床表現[13]。CRP對膿毒性休克、慢阻肺急性加重期等多種疾病的嚴重程度的評估價值已被一些研究證實[14-15]。發病72h后的CRP≥150mg/L提示急性胰腺炎較重，這已被指南采用[16]，近期國內外均有研究顯示入院時CRP水平是重癥急性胰腺炎的預測因子[17-18]。我們的研究提示早期CRP水平在重癥急性胰腺炎死亡組高于存活組，但ROC曲線下面積小于0.7，尚不能作為預測重癥胰腺炎預后的指標。ALB是肝臟合成的一種負性時相蛋白，已有研究表明ALB水平與多種急危重癥疾病的預后密切相關[19]。但本研究中死亡組和存活組重癥急性胰腺炎患者ALB水平差異無統計學意義，可能是本研究ALB血清標本采集時間較早，嚴重程度不同的疾病消耗ALB的能力差異尚未顯現。雖然我們的研究提示入院24h內的CRP和ALB水平各自不能單獨作為預測重癥急性胰腺炎預后的因素，但兩者比值CAR卻能作為比較可靠的指標，這一結論和已有的國內外報道一致[20-21]。此外，也有多項研究顯示CAR對成人膿毒癥[22]、急性呼吸窘迫綜合征[23]和胰腺癌[24]等多種疾病同樣具有較好的預測價值。

當然本研究也存在一些局限性：首先，死亡組患者病例數較少，可能對統計學效力產生一定影響；其次，本研究只是本單位病例數據的回顧性研究，資料數量有限且可能存在資料收集選擇性偏差。因此，有待今后多中心、前瞻性的研究進一步驗證結論。

綜上所述，我們認為在今后臨床工作中可以嘗試把入院24h內的CAR水平作為預測重癥急性胰腺炎預后的指標，及早對高危患者采取積極干預措施，提高治愈率，使患者受益。