托伐普坦治療利尿劑抵抗心力衰竭的療效分析

賈 宏

(中國民用航空飛行學院醫院,四川 廣漢 618307)

心力衰竭(簡稱心衰)是多種原因導致心臟結構和/或功能的異常改變，使心室收縮和(或)舒張功能發生障礙，從而引起的一組復雜臨床綜合征，主要表現為呼吸困難、疲乏和液體潴留(肺淤血、體循環淤血及外周水腫)等[1]。心衰是各種心臟疾病的嚴重表現或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下。利尿是治療心衰的關鍵，恰當使用利尿劑是心衰藥物治療取得成功的關鍵和基礎。心衰患者長期使用利尿劑容易造成電解質紊亂、低鈉血癥、利尿劑抵抗等，即使持續加大這些藥物劑量，但仍不能有效改善患者血容量的現象[2]。托伐普坦是近年來逐漸在臨床普及的一種新型血管加壓素V2受體拮抗劑，可以選擇性抑制血管加壓素與腎臟集合管V2受體結合，提高機體內液體的排除, 降低尿液的滲透壓，提高血鈉濃度。本文通過回顧性分析59例利尿劑抵抗心衰患者在加用伐普坦前后的臨床癥狀、體征以及臨床特征方面變化，評價托伐普坦的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料：統計2019年1月～2019年5月筆者所在的進修醫院治療的心衰患者中利尿劑抵抗者加用托伐普坦治療，共59例，其中男34例，女25例，年齡28～87歲，平均(62.39±15.57)歲，常規利尿劑抵抗后加用口服托伐普坦片進行治療。

1.2方法：對59例心衰患者均接受包括呋塞米和(或)托拉塞米等常規利尿劑治療，但患者心衰癥狀、體征及臨床檢驗指標未見改善，加用口服托伐普坦片(浙江大冢制藥有限公司，15 mg/片)進行治療，其中劑量7.5 mg/d 47例，3.75 mg/d 5例，15 mg/d 7例，59例患者均連續治療后出院。

1.3臨床觀察指標：患者加用托伐普坦前及出院時的收縮壓(mm Hg)和舒張壓(mm Hg)、體重(kg)、PRO-BNP(以下簡稱BNP)即B型尿鈉素(pg/ml)、紐約心臟協會(NYHA)心功能分級、水腫程度、血鈉濃度(mmol/L)、肌酐(μmol/L)、eGFR即估算腎小球濾過率(ml/min/1.73 m2)。加用托伐普坦前以前及使用后第一天的尿量(ml/24 h)。其中水腫程度按：無水腫為未有任何水腫癥狀，輕度為踝關節以下水腫，中度為膝關節以下水腫，重度為膝關節以上水腫。 NYHA分級標準：Ⅰ級為活動不受限；Ⅱ級為活動輕度受限；Ⅲ級為活動明顯受限；Ⅳ級為休息時也有癥狀，任何體力活動均會引起不適。

1.4數據處理:患者主觀感受均嚴格按照NYHA分級標準評判，所有計量資料均按實測數據為準，其中有5例在加用托伐普坦前以及1例在出院時BNP>35 000 pg/ml，超過儀器測值上限，統計時按35 000 pg/ml處理。對水腫程度及NYHA分級人數按計數資料統計。在使用托伐普坦前共有10例低鈉血癥，血鈉濃度低于正常值下限。

2 結果

2.1患者水腫程度及NYHA心功能分級比較：在加用托伐普坦治療前后，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 59例心衰患者使用托伐普坦治療前后對比分析(例)

2.2患者在加用托伐普坦前及出院時的收縮壓和舒張壓、肌酐、eGFR比較：差異無統計學意義(P>0.05)。在加用托伐普坦前后的體重、BNP、血鈉濃度、以及加用托伐普坦前及使用后第1天的尿量差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 59例心衰患者使用托伐普坦治療前后指標對比分析

3 討論

目前，隨著中國老齡化社會的到來，心衰患者也越來越多。水鈉潴留是慢性心衰的主要癥狀。如何有效利尿是心衰治療的關鍵。常規利尿劑(呋塞米、托拉塞米)使用容易造成電解質紊亂，且易發生利尿劑抵抗。托伐普坦是近年來臨床逐漸使用的一種新型利尿劑，通過對59例常規利尿劑抵抗心力衰竭患者，加用托伐普坦前后回顧性對比分析，發現加用托伐普坦在常規利尿劑抵抗患者中，利尿效果較好，尤其是在低鈉血癥時，可以使血鈉濃度僅輕度升高[3]、降低BNP、增加尿量，降低體重。對血壓影響小，這點與王占麗 的研究結論[4]剛好相反。加用托伐普坦對肌酐、eGFR影響較小。部分研究結論顯示，托伐普坦可明顯減少患者袢利尿劑的用量，使急性腎損傷的發生率降低，從而使心衰患者的長期生存率升高[5]。在常規利尿藥物治療欠佳時，托伐普坦的療效優于大劑量呋塞米持續靜脈滴注[6]。

綜上所述，在常規利尿劑抵抗的心衰患者中，加用托伐普坦在短期內能有效改善患者的癥狀，降低BNP，增加尿量，輕度升高血鈉濃度，長期使用目前缺乏相關臨床研究。托伐普坦對血肌酐及腎功能的影響低，對于利尿劑抵抗的心衰患者中，加用托伐普坦在短期內使用，效果較明顯，值得臨床使用。