腹橫肌平面阻滯聯合帕瑞昔布鈉對腹腔鏡子宮切除術后應激狀態及鎮痛和康復效果的影響

余鎮佳，鄧海洪，曾圓圓

(1.肇慶市第一人民醫院麻醉科，廣東 肇慶 526000；2.肇慶市第一人民醫院婦產科，廣東 肇慶 526000)

隨著腹腔鏡子宮切除術的廣泛應用，很大程度上縮小了手術切口，減輕了切口的疼痛程度，然而子宮、附件術后出現的內臟疼痛仍產生較為明顯的不適癥狀，不利于術后康復。過于劇烈的疼痛刺激可導致神經內分泌功能紊亂，皮質醇(Cor)等應激激素上升，導致機體免疫功能等多種生理功能出現異常[1]。因此，術后疼痛管理對維持各系統功能穩定有重要的意義[2]。靜脈病人自控鎮痛(PCIA)雖然具有良好的術后鎮痛效果，但是過度應用也可產生嗜睡、便秘等不良反應。多模式鎮痛方案可發揮不同鎮痛機制，提高鎮痛效果，并減少單一鎮痛藥物的使用劑量和不良反應。帕瑞昔布鈉為選擇性環氧合酶-2抑制劑，可抑制環氧合酶-2的合成而發揮抗炎、鎮痛等作用[3]。相關研究顯示，帕瑞昔布鈉有助于減輕瑞芬太尼復合麻醉術后痛覺過敏[4]。本研究探討腹橫肌平面阻滯聯合帕瑞昔布鈉對腹腔鏡子宮切除術后應激狀態及鎮痛和康復效果的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年1月～2019年1月期間行腹腔鏡子宮切除術的患者106例并隨機分為觀察組和對照組，每組53例。觀察組年齡46～75歲，平均(56.17±9.89)歲，體重51～70 kg，平均(60.17±7.89)kg，手術時間80～125 min，平均(98.15±11.97)min；對照組年齡47～71歲，平均(58.95±8.21)歲，體重49～73 kg，平均(61.08±7.93)kg，手術時間85～125 min，平均(97.91±11.09)min。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標準：兩組均對手術方案知情同意，且ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級。排除存在凝血功能障礙等手術禁忌證者；排除活動性消化道潰瘍、藥物過敏等不能完成本研究方案者；排除認知障礙、慢性疼痛等影響疼痛評估者；排除合并自身免疫性疾病等影響相關指標檢測結果的患者。

1.3研究方案:兩組術前禁食8 h，禁飲2 h，入室后持續檢測生命體征，氧流量6 L/min面罩吸氧3 min，靜脈推注舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.25 mg/kg麻醉誘導。隨后給予氣管插管機械通氣。術中持續靜推瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)、順式阿曲庫銨0.1～0.15 mg/(kg·h)，吸入七氟醚2.5%～3.5% 維持麻醉。兩組氣管插管后給予腹橫肌平面阻滯，操作在超聲引導下進行，儀器為邁瑞彩色超聲診斷儀，探頭于髂嵴與肋弓下緣間，垂直于腋前線掃查腹壁肌群。由內向外進針至腹橫肌平面，回抽無血，將0.3%羅哌卡因20 ml注入腹內斜肌和腹橫肌間的腹橫肌筋膜內。雙側均行上述操作。觀察組在手術開始后靜脈推注帕瑞昔布鈉40 mg，對照組靜脈推注同體積的0.9% NaCl注射液。術后兩組給予舒芬太尼2 μg/kg聯合0.9% NaCl注射液100 ml配方的PCIA，無背景輸注，按壓3 ml/次，鎖定時間15 min。

1.4觀察指標：對比兩組的術后疼痛程度、康復情況。疼痛程度采用視覺模擬評分(VAS)、24 h PCIA按壓次數以及舒芬太尼的用量進行評估?？祻颓闆r以術后首次下床時間、術后肛門排氣時間以及拔除尿管時間進行評估。對比兩組麻醉前、術后即刻、術后12 h的白細胞介素-6(IL-6)、C-反應蛋白(CRP)、Cor檢測結果。IL-6、CRP、Cor均采用放射免疫法進行檢測。對比兩組不良反應發生率。

2 結果

2.1兩組術后疼痛程度的對比：觀察組術后2 h、6 h的VAS顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。觀察組術后24 h PCIA按壓次數和舒芬太尼用量顯著少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組術后VAS的對比分)

表2 兩組術后24 h PCIA使用情況的對比

2.2兩組術后康復情況的對比：觀察組術后首次下床活動時間、首次肛門排氣時間、拔除尿管時間少于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術后康復情況的對比

2.3兩組IL-6、CRP、Cor檢測結果的對比：兩組術后即刻、術后12 h的IL-6、CRP、Cor顯著升高，且以術后12 h升高更為顯著，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后12 h的IL-6、CRP、Cor顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組IL-6、CRP、Cor檢測結果的對比

2.4兩組不良反應的對比：觀察組胃腸道反應4例，皮膚瘙癢1例，對照組胃腸道反應3例，給予對癥處理后可緩解。兩組的不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

腹腔鏡子宮切除術后疼痛主要與切口疼痛以及盆腔內臟器疼痛有關，疼痛感覺主要涉及自主神經和軀體感覺神經。微創手術雖然減輕了切口的疼痛，但是盆腔內臟器疼痛仍給患者術后帶來嚴重的不適。因此，應同時控制切口和內臟疼痛才能達到較為理想的鎮痛效果。多模式鎮痛理念已得到廣泛認同，通過聯用不同作用靶位的鎮痛藥物，提高鎮痛效果的同時，減少不良反應的發生風險[5]。腹橫肌平面阻滯屬于區域鎮痛方法。由于T6～L1脊神經前支在腹壁的走行位置位于側腹壁腹橫肌與腹內斜肌間的神經筋膜內，并支配腹膜壁層等組織的感覺和運動，而腹腔鏡子宮切除術切口位于T7～L1脊神經前支支配區域，腹橫肌平面阻滯可通過對上述區域的阻滯麻醉，達到減輕患者術后切口疼痛的效果[6]。同時局部應用局麻藥物，也可減輕全身用藥產生的嘔吐、嗜睡等不良反應。相關研究也證實，腹橫肌平面阻滯對婦科腹腔鏡手術有良好的鎮痛效果[7]。然而，腹橫肌平面阻滯也存在一定的風險，側腹壁神經分布較為松散，腹橫肌平面阻滯需要雙側操作，且局麻藥物的使用劑量較大，這可增加發生毒副反應的風險。

在本研究中，觀察組術后2 h、6 h的VAS顯著低于對照組，且術后24 h PCIA按壓次數和舒芬太尼用量均顯著少于對照組，這說明腹橫肌平面阻滯聯合帕瑞昔布鈉可顯著提高腹腔鏡子宮切除術后的鎮痛效果。本研究采用羅哌卡因作為腹橫肌平面阻滯的局麻藥物。羅哌卡因可阻滯外周疼痛感覺的傳入而減輕患者的疼痛感覺[8]。帕瑞昔布鈉為非甾體類抗炎藥，可同時抑制中樞前列腺素和外周環氧合酶-2的合成而發揮鎮痛作用。同時，帕瑞昔布鈉對環氧合酶-2的選擇性強，對環氧合酶-1的影響小，因此，有效避免了血小板抑制等不良反應，提高了用藥的安全性[9]。相關報道也證實，帕瑞昔布鈉可用于術后短期鎮痛，效果良好[10]。帕瑞昔布鈉靜脈給藥可有效減輕患者術后內臟疼痛等不適感，羅哌卡因則有效降低切口疼痛感。兩者聯合應用可更全面減輕患者的疼痛癥狀，提高術后的舒適程度。

神經末梢受炎性因子刺激引起的炎性疼痛是術后疼痛的主要機制之一[11]。CRP、IL-6均為常見的炎性反應指標，在機體遭受創傷應激等過程中表達上調[12]。手術的創傷、術后的應激反應均促使機體產生炎性因子，刺激神經末梢，導致痛覺過敏。疼痛的刺激是增強術后應激反應的重要因素。Cor為主要的應激激素，對機體免疫功能、代謝狀態均有調節作用，是評估機體應激狀態的常用指標[13]。本研究的結果顯示，兩組術后即刻、術后12 h的IL-6、CRP、Cor均顯著升高，且術后12 h的IL-6、CRP、Cor升高更為顯著，這證實腹腔鏡子宮切除術后存在炎性因子表達上升，應激反應增強的狀態。但是，觀察組術后12h的IL-6、CRP、Cor升高幅度顯著低于對照組，這說明腹橫肌平面阻滯聯合帕瑞昔布鈉可更有效減輕術后炎性因子表達和應激反應，這將有助于減輕應激反應對機體各臟器功能的影響，促進術后相關臟器功能的恢復。

綜上所述，腹橫肌平面阻滯聯合帕瑞昔布鈉可減輕腹腔鏡子宮切除術后應激狀態，提高鎮痛效果，有利于患者術后的康復。