宮頸冷刀錐切術和宮腔鏡下宮頸錐切術在高級別宮頸上皮內瘤變治療中的應用

莫艷麗，高雅茹

漢中市鐵路中心醫院婦科1、產科2，陜西 漢中 723000

宮頸癌是導致女性死亡的最主要的一個惡性腫瘤，有研究指出每年全球范圍內有50 萬例新增患者，嚴重危害者女性的健康和預后[1]。近年來，隨著宮頸癌液基薄層細胞篩查(TCT)技術在各級醫院的推廣與廣泛應用，宮頸癌可以早期識別、干預，宮頸上皮內瘤變(CIN)的檢出率也越來越高[2-3]。高級別宮頸上皮內瘤變(HSIL)是最嚴重的宮頸病變之一，很容易發展為宮頸癌，如不能及時治療可對患者的生命安全造成威脅。宮頸錐切術是現階段治療高級別宮頸上皮內瘤變的主要手術方法，但是術式具有多樣性且其優缺點不一而足，因而也沒有對最佳術式達成共識。宮頸冷刀錐切術(CKC)是既往應用比較多的一種治療術式且療效較為確切，宮腔鏡下宮頸錐切術(TCRC)是一種新型的高級別宮頸上皮內瘤變的治療術式[4]，目前關于其療效的報道相對較少。因此，本研究以高級別宮頸上皮內瘤變患者為研究對象，對比了宮頸冷刀錐切術和宮腔鏡下宮頸錐切術的臨床療效，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2017年12月漢中市鐵路中心醫院收治的136例高級別宮頸上皮內瘤變患者為研究對象。納入標準：①術前經陰道鏡檢查、宮頸活檢病理，符合HSIL 診斷標準[5]，包括CINⅡ級(P16免疫組化陽性)和Ⅲ級；②伴有或者不伴有人乳頭瘤病毒(HPV)陽性；③要求生育功能保留。排除標準：①既往宮頸手術病史或者有宮頸產傷史者；②合并生殖道感染、生殖道畸形以及肝腎功能障礙、惡性腫瘤患者；③妊娠者；④宮頸萎縮無法CKC治療者；⑤外地患者及其他無法接受規律隨訪者。根據隨機數表法將患者分為觀察組對照組各68 例，分別接受TCRC 和CKC 治療，兩組患者的基線資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 該組患者接受宮頸冷刀錐切術治療。靜脈全麻或腰麻，體位為膀胱截石位。常規消毒鋪巾，充分暴露宮頸，病變區域碘試驗顯示。采用宮頸鉗固定宮頸，同時進行牽拉。宮頸注射稀釋后的垂體后葉素。在距碘試驗不著色區邊緣外5 mm處進行定位，做一環形切口，錐形切除宮頸，切除范圍包括宮頸管黏膜、腺體及部分肌層，錐高20～25 mm。導尿管暫時放置于宮頸管，縫合創面、重建外口；然后把導尿管放置到宮頸管內起到引流作用。標本送病理科檢查。

1.2.2 觀察組 該組患者接受宮腔鏡下宮頸錐切術治療。首先在術前6 h 口服米索前列醇，劑量為0.6 mg。麻醉方法、體位同對照組，導尿后將陰道窺器置入，同時使宮頸暴露，進行碘試驗使病變區域得以顯示，使用Hegar擴宮條將宮頸擴張后置入宮腔鏡，對宮腔、宮頸管等進行全面檢查，如發現相關病變如子宮內膜息肉予以電切除。然后對宮頸使用宮腔鏡電切環予以錐切，包括宮頸管黏膜及淺肌層，錐高25～30 mm，順時針切除宮頸一周。標本送病理科檢查。

1.3 觀察指標與評價方法 比較兩組患者圍手術期的臨床指標，如手術時間、術中出血量，術后組織的病理符合及切緣的情況、住院時間等。隨訪2年，比較兩組患者宮頸狹窄、術后復發等情況。病理符合是指術后切除宮頸組織標本病理結果與術前檢查結果的一致情況，即均為HSIL。宮頸標本切緣陽性指術后標本病理檢查出現任何一個切緣的HSIL 病變，或者HSIL病變與切緣距離在1 mm以內。宮頸狹窄是指患者出現月經量明顯減少甚至閉經，部分患者出現痛經明顯。術后復發指患者術后病理提示切緣沒有殘留，6個月行TCT檢查出現異常[6]。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間均數比較采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期臨床指標比較 兩組患者均成功實施了宮頸錐切術治療，無中轉其他手術病例，手術成功率為100%；兩組患者的手術時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組患者術中出血量明顯少于對照組，住院時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍手術期臨床指標比較(±s)

表2 兩組患者圍手術期臨床指標比較(±s)

組別 例數 手術時間(min)術中出血量(mL)住院時間(d)觀察組對照組t值P值68 68 32.98±6.29 33.09±5.47 0.302＞0.05 15.02±3.96 23.38±6.28 8.073＜0.05 4.38±1.20 5.73±0.97 7.215＜0.05

2.2 兩組患者術后病理情況比較 兩組患者術后病理符合率及切緣陽性率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后病理情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者隨訪結果比較 所有患者均完成了為期2 年的隨訪，兩組患者的宮頸狹窄發生率和復發率比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者隨訪結果比較[例(%)]

3 討論

宮頸癌是一種在我國具有較高發病率和病死率的女性生殖道惡性腫瘤，每年罹患宮頸癌的女性患者數高達13.23萬，約占世界宮頸癌患病總數的1/3，對女性健康及生命安全均造成了嚴重的威脅[7-8]。隨著對宮頸癌發病機制研究的深入，目前其病因學已經較為清晰，甚至認為本病是一種可以明確病因的腫瘤，即宮頸癌的發生主要與HPV 感染有關。宮頸癌早期識別、早期治療效果較好，自宮頸癌篩査普遍開展之后，宮頸癌的發病率及死亡率在全球范圍內均有明顯下降趨勢[9]。宮頸上皮內瘤變指的是宮頸上皮的不典型增生病變，與宮頸浸潤癌具有密切的關系。在CIN 中，HSIL 處于比較危險的等級，因為具有較強的癌變潛能，被視為宮頸癌真正的癌前病變，如果不予處理則很容易發展為宮頸浸潤癌[10]。因此一旦HSIL 被確診，則應對患者進行及時的手術治療，進而減少患者宮頸癌前病變致宮頸癌的發生風險，改善患者的預后。

臨床上針對HSIL 的手術方式包括宮頸錐形切除術和全子宮切除術，前者主要適用于合并其他婦科疾患或者年齡相對較大、宮頸萎縮者，以及無生育要求的患者[11-12]。后者即宮頸錐形切除術是目前治療HSIL的首選方案，該術式能夠對宮頸病變程度進行準確的判斷，可對病變進行相對完整的切除。宮頸錐切術也能避免全子宮切除術引起的手術范圍不足或者過度的風險[13]。宮頸錐切術具有多種術式如CKC、TCRC、宮頸環形電切術(LEEP)、宮腔鏡輔助宮頸冷刀錐切術(HCKC)等[14]。宮頸冷刀錐切術是一種治療HSIL經典的手術方法，且該術式對器械、耗材少，器械要求低；此外，CKC治療HSIL還具有術后殘留率低、患者預后良好等一系列優點，因此廣受基層醫院的重視[15-16]。不過CKC也具有術后感染、術后出血等發生率高的不足，容易引起宮頸管黏連和機能不全等并發癥。TCRC 則是一種目前應用尚不廣泛的、相對新型的錐切術式，其原理在于對宮頸使用宮腔鏡電切環進行錐切，且錐切后對宮頸創面使用滾球電凝進行止血，出血量相對較少，不需要縫合宮頸[17-18]。本研究以高級別宮頸上皮內瘤變患者為研究對象，主要通過與經典的宮頸冷刀錐切術對比，探討宮腔鏡下宮頸錐切術治療的效果。結果表明，兩組共136 例患者均成功實施了宮頸錐切術治療，手術成功率為100%。兩組患者手術時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。觀察組術中出血量明顯少于對照組，住院時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。說明了TCRC 確實具有術中出血量少、術后恢復快的優勢。另一方面，本研究還發現兩組患者術后病理符合率及切緣陽性率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。盡管兩種術式術后病理符合率均在70%以上，但也說明宮頸多點活檢結果診斷CIN存在一定的局限性。截止到隨訪2年，觀察組與對照組宮頸狹窄發生率、復發率比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，說明了兩種術式預后效果相當。

綜上所述，對于高級別宮頸上皮內瘤變而言，宮頸冷刀錐切術和宮腔鏡下宮頸錐切術均是有效的治療術式，但是后者可以減少術中出血量、術后恢復較快，值得進一步的推廣應用。