產前超聲檢查診斷胎兒小下頜畸形的臨床意義

張文，陳嬌，朱琦，郭楠，劉丹，伍婷，代小惠，羅紅

四川大學華西第二醫院超聲醫學科/出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041

胎兒小下頜畸形主要表現為下頜短小、頜內收、頦骨后縮、下唇較上唇位置錯位[1]，與遺傳因素(染色體或非染色體因素)、環境因素密切相關[2-3]。小下頜畸形出生后易發生急性呼吸窘迫風險，若合并其他結構畸形，嚴重影響患兒出生后生活質量，所以產前超聲檢查提高胎兒小下頜畸形檢出率變得尤為重要。本研究旨在探討產前超聲檢查診斷胎兒小下頜畸形的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年1月至2018年1月在四川大學華西第二醫院超聲科進行產前超聲檢查，并篩查出可疑胎兒下頜畸形的44例孕婦的臨床資料。

1.2 檢查方法 采用GE Voluson 730、E8 或Philips IU22、EPIQ7等多普勒超聲診斷儀，二維凸陣探頭(頻率3.0～5.0 MHz)及三維容積探頭(頻率4.0～8.0 MHz)。孕婦取仰臥位檢查。對高度懷疑小下頜畸形胎兒進行系統序貫篩查，按產前系統超聲檢查標準進行存圖。重點掃查胎兒顏面部正中失狀切面、冠狀切面及橫切面，觀察胎兒眼、鼻、唇、腭、下頜及下頦，篩查出可疑小下頜畸形的胎兒，即正中失狀面顯示胎兒下頜骨短小、明顯后縮或者缺如，下頜骨“S”形幅度異常或者消失，并仔細掃查胎兒是否合并其他結構的畸形。

1.3 統計學方法 采用SPSS.20統計學軟件進行分析。定量資料呈正態分布用均數±標準差(±s)表示。

2 結果

2.1 可疑小下頜畸形胎兒合并其他畸形的類型 44例胎兒可疑小下頜畸形的孕婦平均年齡(28.9±6.1)歲(范圍 19～42 歲)，平均孕周(26.6±4.6)周(范圍 12～37周)。僅有7 例孕婦為單純性小下頜畸形，5 例合并羊水過多，余下37例均合并其他系統的異常。合并羊水過多的有25例(25/44，56.8%)，合并皮膚骨骼肌系統畸形的有 29 例(29/44，69.5%)(圖1)，包括 20 例雙足，雙手姿勢異常，11例四肢短小，3例尺橈骨發育不良，4例脊柱發育異常，3例胸腔狹小，5例皮膚水腫，1例膈疝，3 例臍膨出等。合并顏面部畸形11 例(11/44，25%)胎兒中，3例合并唇、腭裂，6例合并耳朵發育異常(圖2)，1例合并雙側眼距增寬，2例鼻骨缺失或發育異常。合并顱腦結構異常胎兒共9例(9/44，20.5%)，其中5例合并脈絡叢囊腫，2 例合并 Dandy-Walker，1 例合并第三側腦室增寬、1 例透明隔偏窄。合并消化道畸形11 例胎兒中(11/44，25%)8 例合并胃泡未顯示或者偏小，2例合并腸管回聲增強，1 例合并肛門閉鎖。合并心內結構異常胎兒共有10例(10/44，22.7%)，其中包括1例心內膜墊缺失、1 例左心發育不良綜合征、6 例室間隔缺損及4例左心室點狀強回聲。合并泌尿系異常的有2例(2/44，4.5%)，主要為腎臟集合部分離或積水，其他有7 例(7/44，15.9%)胎兒還出現單臍動脈、臍帶扭轉，臍血流頻譜異常等。

圖1 胎兒小下頜畸形合并左足內翻

圖2 胎兒小下頜畸形合并耳位異常

2.2 可疑小下頜畸形胎兒妊娠結局及其染色體情況 根據隨訪結果，將妊娠結局分為活產組和不良妊娠結局組，其中不良妊娠結局包括死胎、引產。在44 例可疑小下頜畸形的胎兒中失訪7 例，余下活產組僅為5例，均為單純性小下頜畸形或僅合并羊水過多，不良妊娠結局組32 例。在隨訪的37 例孕婦中有8 例未行染色體檢查，在29例行染色體檢查胎兒中7例為18-三體，5 例為13-三體，1 例為21-三體，3 例為其他染色體異常，如染色體缺失、嵌合體等，13例未見明顯染色體異常。

3 討論

小下頜畸形是面部的一種畸形，其主要特征是下頜骨發育不全、小而后退的下巴，從而不能將舌頭的位置固定在前方的位置，胚胎學上認為小下頜畸形是神經嵴細胞群發育不全引起，它可以是孤立的，但往往合并了其他結構的異常[4-7]，最常見的是骨骼肌系統的畸形，本研究也是合并骨骼肌系統的畸形最多見，其次分別為顏面部、消化系統及心臟畸形。本研究最早一例胎兒是在12 周行NT 檢查時發現了有小下頜畸，合并NT 測值偏高，骶尾部異常、下肢長骨發育異常、雙手姿勢異常及唇裂。所以在產前超聲檢查中，一旦懷疑小下頜畸形，檢查者必須盡可能全面地篩查其他各個系統的畸形，重點關注皮膚骨骼肌系統、顏面部、消化系統及心臟畸形。而且早期、全面篩查更利于臨床診治、及早干預，減輕對孕婦的損害。

下頜骨的發育主要源于孕早期的口腔蠕動[8]，任何遺傳因素(染色體或非染色體因素)、環境因素都可能導致下頜骨發育異常。小下頜畸形與染色體異常密切相關，國外學者報道最常見的染色體異常為三倍體，在染色體異常中25%合并小下頜畸形[7]，以18-三體最為多見。本研究也是18-三體染色體異常最多見，其次為13-三體染色體異常，而21-三體、嵌合體、染色體缺失均較罕見，與國外研究情況基本一致[6]。因此，產前超聲對胎兒下頜骨的檢查至關重要，胎兒小下頜畸形同為染色體異常的軟指標，且高度提示了非整倍體異常或綜合征的發生[9-12]。值得注意的是，本研究13例胎兒染色體未見明顯異常，其中5例為孤立性小下頜畸形，有學者認為孤立性小下頜畸形是Pierre-Robin綜合征的組成部分，而Pierre-Robin綜合征潛在的病因尚未明確，有待進一步研究[13]。其中8例合并了其他系統嚴重畸形，隨訪過程中發現，這8例孕婦，夫妻雙方染色體均正常，但在孕早期部分孕婦有不良環境接觸史，如甲醛接觸史、感冒史、動物接觸史等，這些可能是導致胎兒畸形的環境因素。本研究更加強調當前孕期環境因素不容忽視。有研究發現人巨細病毒感染影響胎兒下頜骨的發育，在巨細胞感染后的動物模型中，可發現第一腮弓發育受損，顏面部發育異常，且有個案報道，在孕29周時對感染人巨細胞病毒的孕婦做產前超聲檢查時發現胎兒出現小下頜畸形、唇裂等多種畸形[14]。所以孕婦要注意孕期保健，有高危因素者一定要積極完善產前超聲檢查及相關染色體檢查，減少缺陷兒的出生。

在產前超聲檢查中，檢查者通過主觀或者客觀指標來診斷小下頜畸形[15]。主觀診斷通過觀察面部輪廓的正中失狀，并評估下頜骨與其他部位之間的幾何關系，即正中失狀面顯示胎兒下頜骨短小、明顯后縮或者缺如，下頜骨“S”形幅度異常或者消失。下頜角小于50°常作為客觀評定標準[16]。用下頜角診斷的優勢在于它也可以回顧性測量，在切面標準情況下可做出客觀診斷，客觀地反映下頜畸形的嚴重程度。然而，如果胎位不正，下頜角無法準確測量，影響小下頜畸形的診斷，所以臨床上仍主要使用主觀診斷標準。其他客觀指標，如下頜角、下頜骨前后徑、下頜指數等作為參考，輔助診斷。同時隨著影像學技術的發展，胎兒磁共振技術有助于小下頜畸形的定量診斷[17]。

本研究發現小下頜畸形往往合并其他系統的畸形或染色體異常，預后相對較差，大部分孕婦選擇終止妊娠。而僅為孤立性小下頜畸形，排除染色體畸形后，5 例孕婦選擇繼續妊娠。所以產前工作者要正確認識小下頜畸形，減少過度引產率。值得注意的是胎兒出生后由于不同程度的下頜短小及后退，新生兒可能出現呼吸不暢，未及時處理可導致新生兒缺氧、甚至窒息。所以在產前診斷為小下頜畸形的胎兒在生產時，產科醫生及新生兒科醫生必須要保證胎兒分娩后呼吸道通暢，減少不必要的損傷。國外也有研究報道，對嚴重小下頜畸形的胎兒行宮內分娩治療[18-19]，利用母體-胎兒血液循環維持胎兒血供，快速建立氣道后，再阻斷胎兒臍血流，進一步防止缺氧。所以產前超聲對其早診斷，指導臨床干預有重要作用。