夏惠明教授臨證思維探析

胡鸞 邵長麗 夏惠明

摘要：夏惠明教授從事推拿教學(xué)臨床科研工作40余年，醫(yī)德高尚，內(nèi)功深厚，手法精湛。臨證時強調(diào)辨病辨證施法，因人施治，認為精確診斷是治療的前提和關(guān)鍵，只有辨病辨證清楚，手法治療才能做到有的放矢，取得滿意療效。注重手法，手法操作時要突出柔和，深透，尤其要注意手法操作的方向。施術(shù)時要善于抓住重點，做到直達病所。治療過程中體現(xiàn)了筋骨并重，松筋為主的原則，準確定位筋結(jié)點，才能達到解結(jié)、祛邪、復(fù)正的目的。濕瘀同治，臨床善用溫膽湯加減治療頸椎病及腰突癥。

關(guān)鍵詞：夏惠明;臨證思維;名醫(yī)經(jīng)驗

中圖分類號：R244.1 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2020）09-0007-03

夏惠明教授為云南省國醫(yī)名師，云南中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，全國第四批、第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，從事推拿教學(xué)臨床科研工作40余年，醫(yī)德高尚，內(nèi)功深厚，手法精湛，集內(nèi)功推拿流派、法推拿流派、一指禪推拿流派所長治療脊柱相關(guān)疾病，療效顯著。余有幸?guī)煆挠谙南幕菝鹘淌冢F(xiàn)將導(dǎo)師推拿脊椎疾病的臨證思維學(xué)習(xí)體會探析如下。

1 辨病辨證施法，因人施治

中醫(yī)臨床思維體現(xiàn)在整個辨證施治過程中，包括對通過四診合參得來的臨床資料進行思考分析，確立疾病的病因、病位、病性、病勢、正邪雙方的對比情況，正確地診斷、辨證、立法、處方下藥。中醫(yī)臨床思維建立的好壞直接影響了對疾病的診療水平[1]。夏惠明教授在臨證過程中強調(diào)精確診斷是治療的前提和關(guān)鍵，只有辨病辨證清楚，手法治療才能做到有的放矢，取得滿意療效。臨床的診斷與鑒別診斷的熟練與否，反映出我們臨床醫(yī)生的專業(yè)水平，必須親自臨床，親自實踐，才能不斷積累經(jīng)驗，總結(jié)經(jīng)驗，才能提高療效，避免判斷失誤。他認為，臨床診斷應(yīng)從癥狀、體格檢查、影像學(xué)檢查的資料加以綜合分析，才能得出診斷意見，并進行辨證施法。而臨床上很多醫(yī)生往往忽略了患者的癥狀和體格檢查，僅憑影像學(xué)檢查結(jié)果進行診斷，所以很多腰腿痛患者常常被誤診為腰椎間盤突出癥。對每一位患者進行詳細的問診及體格檢查，不僅有利于做出明確的診斷，抓住治療的重點，還可以此為依據(jù)判斷患者的治療效果及預(yù)后。中醫(yī)與西醫(yī)是兩大體系的醫(yī)學(xué)，中醫(yī)的精髓在于辨證論治，如肩周炎這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名，而中醫(yī)的病名為漏肩風(fēng)，那么就得找中醫(yī)的病因病機來分析辨證，然后得出它的證型、治療法則，才能進行中藥、推拿、針灸的治療。夏惠明教授認為在臨證治療過程中，要因人施治，選擇適合患者的最佳治療方式。凡是肌肉的原因引起的病癥采用推拿治療，療效確切。對于骨質(zhì)疏松癥患者不建議推拿治療，可采用中藥外敷治療，往往收效甚好。年青且病情較輕患者，多建議功能鍛煉。年齡較大的腰椎間盤突出癥患者及腰椎滑脫癥患者不建議手術(shù)治療，如有手術(shù)治療指征，需要考慮手術(shù)之后的后續(xù)問題，如手術(shù)后是否會對患者的生活產(chǎn)生影響，而這些影響相對于目前狀況來說是否會更嚴重，只有考慮好了這些情況，再決定是否手術(shù)治療。

2 注重手法，施術(shù)時強調(diào)直達病所

夏惠明教授臨證施術(shù)時指出推拿施治就是手法，這是治療的關(guān)鍵，手法不在于力大力小，而要直達病所。特別強調(diào)手法的柔和性，指出：柔和為基準，深透為目的，柔和、深透是治療疾病的關(guān)鍵[2]。手法看似簡單好學(xué)，但要做到得心應(yīng)手，卻非一日之功，推拿手法的功力技巧，是推拿療效差異的關(guān)鍵[3]。手法是手與法兩個部分組成，手是每個人都有而法是規(guī)范，要按規(guī)定的動作要領(lǐng)操作才行，只有這樣才能練出功力。手法練習(xí)在推拿學(xué)科中占很重要的分量，它是治病的武器，沒有武器就不能消滅病魔。要練習(xí)好手法，第一，必須要練功，練習(xí)體能，練習(xí)腰、腿、臂的力量;第二，要練習(xí)各種手法，對每一種手法要熟練掌握，才能“機觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”。手法操作時要突出柔和，深透，尤其要注意手法操作的方向。手發(fā)力的方向要與身體呈45°角，治療過程中可根據(jù)治療部位來調(diào)整身體的位置。比如脊柱部滾法操作時，方向應(yīng)向上向內(nèi)（脊柱），不能向下向外，避免因為操作方向不對導(dǎo)致力散而達不到治療效果。在做腰背部平推法時，患者多采用坐位，以使腰背部肌肉得到更好的放松。臀部肌肉緊張時，除在局部采用按揉法和滾法的同時還可配合下肢的被動屈伸運動以放松臀部的肌肉。夏惠明教授認為臨證過程中，準確掌握了手法操作的方向往往能事半功倍，施術(shù)時善于抓住重點，是對推拿醫(yī)生手法操作精準性提出的挑戰(zhàn)。我們要在臨證過程中，不斷實踐與摸索，真正做到直達病所。

3 筋骨并重，松筋為主

夏惠明教授臨證治療過程中，運用經(jīng)筋理論治療脊柱相關(guān)疾病，體現(xiàn)了筋骨并重，松筋為主的臨證思維。他認為治療過程中，準確定位筋結(jié)點，才能達到解結(jié)、祛邪、復(fù)正的目的。把握每處筋結(jié)點的特征，體現(xiàn)了臨床的診斷與鑒別診斷的能力，對推拿醫(yī)生的基本功即手下感知能力要求極高，觸診水平也體現(xiàn)了推拿醫(yī)生手法操作的精準性及臨床療效，這恰與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種檢查診斷、壓痛點、以及影像學(xué)檢查相吻合。在推拿治療過程中，推拿醫(yī)生宜重視診和治療協(xié)同進行，有的放矢，節(jié)約時間與精力[4]。準確定位筋結(jié)點對臨床療效頗深。手法操作的關(guān)鍵在于筋結(jié)點的松解。操作時主要沿經(jīng)筋循行路線順經(jīng)推拿，松解局部病灶點為主，同時注重整體肌張力的調(diào)整，從局部痛點到沿經(jīng)筋循行路線松解，再到整體肌張力調(diào)整，從根本上解決問題。常采用的手法有揉法、按揉法、滾法、撥法、屈指夾脊推法、平推法，這些手法都能起到松解局部筋結(jié)，調(diào)整張力的作用，從而使疼痛緩解。我們的脊柱有外源性穩(wěn)定和內(nèi)源性穩(wěn)定，椎骨錯縫時，我們可以松解痙攣的肌肉，使脊柱的外源性穩(wěn)定，從而達到內(nèi)源性穩(wěn)定的目的，如果進行整復(fù)錯位，勢必要打破現(xiàn)有的力學(xué)結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生新的疼痛。因此遇到脊柱小關(guān)節(jié)紊亂或脊柱側(cè)彎的患者，可先用屈指夾脊推和推蕩法調(diào)整偏歪的椎體，再在局部施以平推法，達到骨正筋柔的目的。遇到腰椎椎體旋轉(zhuǎn)的患者可輕輕按壓旋轉(zhuǎn)椎體對側(cè)的橫突及同側(cè)棘突以做調(diào)整。治療當(dāng)筋骨并重，標本兼治，給腰部施以放松手法的同時，做一些解釋工作，達到既放松了腰部肌肉，又讓患者消除緊張情緒，然后從容施術(shù)[5]。

4 濕瘀同治

夏惠明教授認為昆明地區(qū)的氣候特點及生活習(xí)慣決定了患者產(chǎn)生疼痛的原因多為濕，為瘀，因此臨床上治療痹癥多應(yīng)用溫膽湯加減治療。如頸椎病因濕瘀阻絡(luò)而出現(xiàn)的頭昏、頭暈，腰突癥濕瘀阻絡(luò)而引起腰腿痛。藥用竹茹、石菖蒲祛濕化痰，丹參活血，枳殼行氣，麥芽健脾;推拿手法除常規(guī)操作外，還運用一指禪推拿施于腹部，摩腹，并按揉脾俞、胃俞、足三里和豐隆，以達濕瘀同治之功。溫膽湯方由半夏、竹茹、枳實、陳皮、茯苓、甘草、生姜、大棗組成，方中半夏燥濕化痰為君，臣以竹茹清熱除煩，君臣相伍，溫涼相并;佐以枳實化痰消痞，陳皮理氣和胃，茯苓健脾利濕，使氣順則痰消，氣順則火降;姜棗、草益氣和中，兼為佐使。全方溫涼并進，不涼不燥，化痰與理氣合用，清膽與和胃兼行，目前臨床上主要用于治療素體膽氣不足，復(fù)由情志不遂所致的膽郁痰擾證[6]。夏惠明教授將溫膽湯加減化裁為茵陳溫膽湯，用于治療濕熱痹阻型腰痛病，療效顯著。

5 典型病案

趙某，男，29歲。患者訴腰部疼痛1月，活動不利，改變體位時痛甚，無雙下肢麻木。曾口服活血藥物治療。查：左側(cè)L3橫突壓痛，左側(cè)臀部壓痛，可觸及緊張條索狀物，左側(cè)直腿抬高試驗（±），挺腹試驗（-），雙“4”字試驗（-）。西醫(yī)診斷：①左側(cè)臀筋膜炎;②左側(cè)腰3橫突綜合征。中醫(yī)診斷：腰痛病（血瘀證）。處理：推拿治療以活血舒筋為主。治療采用揉法，滾法，屈指夾脊推法，并輔中藥熱敷。治療4次，疼痛除，活動正常而臨床治愈。

按：該案例辨病清楚，就是按照十二經(jīng)筋的循行路線以及抓住“筋結(jié)”點，采用揉法，滾法，屈指夾脊推法直達病所，以疏通經(jīng)筋，整體調(diào)整，達到解結(jié)、祛邪、復(fù)正的目的，體現(xiàn)了筋骨并重，松筋為主的臨證思維。

參考文獻：

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[2]趙志勇.夏惠明推拿臨征辨冶學(xué)術(shù)思想[C].第五屆著名中醫(yī)藥學(xué)家學(xué)術(shù)傳承高層論壇論文集.2009：214-218.

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[4]張吉，邵長麗，夏惠明.夏惠明老師以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)治療腰腿痛的經(jīng)驗[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2017，38（3）：1-3.

[5]邱智興.夏惠明教授推蕩法配合腰椎牽引治療腰椎后關(guān)節(jié)紊亂經(jīng)驗[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)（上旬刊），2012，3（2）：34-35.

[6]孫豪嫻，孫貴香，鄧琳蓉，等.國醫(yī)大師熊繼柏辨證化裁運用溫膽湯驗案舉隅[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2020，40（5）：521-524.

（收稿日期：2020-07-22）