調肝論治不孕經驗探析

洪建勛 孟萍 田群 龔怡慧

摘要：挖掘旴江醫學流派代表性傳承人、全國名老中醫傅淑清經驗，認為“女子以肝和為貴”，女子肝腎同為先天。經過多年臨床觀察發現當前時代背景下排卵障礙性不孕中醫基本病機為腎虛肝郁。基于“女子以肝和為貴”理論思想，肝為厥陰之臟，而厥陰、少陽又互為表里，故臨床對婦人之病實證多從少陽，虛證多從厥陰論治。

關鍵詞：肝郁;不孕;辨證論治

中圖分類號：R271.14 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2020）09-0099-03

隨著二孩政策的放開，門診前來求子的患者越來越多，其中因排卵障礙造成不孕的占有很高比例，中醫治療效果甚佳[1-4]。旴江醫學流派代表性傳承人、全國名老中醫傅淑清教授認為“女子以肝和為貴”，排卵障礙性不孕中醫基本病機為腎虛肝郁[5-8]，筆者遵其學術思想，運用補腎調肝法在臨床中治療該病取得良好效果。現將經驗介紹如下，以饗讀者。

1 理論依據

早在《傅青主女科》中就強調了肝腎同源，腎旺肝疏為中子的必要因素[9]。一方面，人之生理發育與生殖機能盛衰均受制于先天腎氣。腎藏精，為男女生殖之精的來源，腎氣盛，天癸至，女子任脈通，太沖脈盛，月經規律來潮，男子精氣溢瀉，姻媼之時，陰陽相合，便可有子。另一方面，肝藏血、主疏泄，為剛臟，內寄相火，體陰而用陽，又為沖任二脈之所系，沖為血海，任為陰脈之海、主胞胎。女子一生以血為用，而血為氣配。肝腎之間關系密切，肝藏血，腎藏精，精血可以互化。肝主疏泄，腎主封藏，二者一藏一泄，相反相成、相互制約，影響女子的月經來潮和男子的泄精。再加上現今婦女不再是深養閨中，婦女也歷經考試升職管理養家等工作生活重擔，即使生育也易出現多種焦慮，因此婦女在病理上肝氣郁結高發，故臨床上排卵障礙性不孕患者多見腎虛肝郁[10-12]。基于“女子以肝和為貴”理論思想，筆者以為肝本為厥陰之臟，而少陽厥陰互為表里，故臨床對婦人之病實證多從少陽，虛證多從厥陰論治，臨床常用柴胡加龍骨牡蠣湯治療排卵障礙不孕而證屬少陽陽明合病兼見肝郁血瘀者。

2 典型病案

患者，女，26歲，2018年4月28日，初診。主訴：未避孕同居1年未孕。患者已育有2女，近一年來，月經常需3-4個月且需注射或口服黃體酮方能來潮，本次月經又推遲23 d未潮。觀其形體中等，膚色黃黑，面頰前額滿布粉刺，語速略快;詢之兩乳微脹，腰膝微酸，平素月經量少色黯，有血塊，寐差易驚，納食一般，大便偏干，四肢煩熱。舌質淡白苔薄，脈細略弦。檢驗示：男方精液常規未發現異常異常。患者性激素六項示：促卵泡生成素（FSH）17.78IU/mL，促黃體生成素（LH）13.26 mIU/mL，雌二醇（E2）<20 pg/mL，孕酮（PROG）9 ng/mL，泌乳素（PRL）18.96 ng/mL，睪酮（T）83.6 ng/dL。彩超示：子宮大小48mm×32mm×24mm，內膜7mm。診斷：不孕（腎虛肝郁，氣滯血瘀）。治法：補腎疏肝，理氣活血。方用柴胡加龍骨牡蠣湯去龍骨牡蠣化裁：醋柴胡12 g，黃芩6 g，姜半夏6 g，桂枝6 g，茯苓30 g，黨參9 g，巴戟天9 g，淫羊藿15 g，酒大黃6 g，澤蘭9 g，麩炒枳殼9 g，仙茅9 g，生姜9 g。10劑，顆粒劑，開水沖服。同時予莪術打粉貼敷雙歸來穴，每日1次，每日4-6 h。

2018年5月15日，二診。月經未潮，舌質淡紅苔薄，脈細略滑尺沉。守上方加減：醋柴胡12、黃芩6 g，姜半夏6 g，桂枝6 g，茯苓30 g，黨參9 g，巴戟天9 g，淫羊藿15 g，酒大黃6 g，澤蘭9 g，麩炒枳殼9 g，仙茅9 g，生姜9 g，路路通15 g，土鱉蟲15 g。10劑，顆粒劑，用法同前。

2018年5月30日，三診。訴本月20日月經來潮，量少色黯，3 d即凈，行經期間堅持服藥，有血塊。現值經后，面部粉刺減少，睡眠好轉。以溫經湯加巴戟天、淫羊藿、紫河車補虛通滯、調理沖任：白芍6 g，桂枝6 g，麥冬30 g，生姜6、甘草6 g，酒女貞子12 g，當歸6 g，川芎6 g，黨參9 g，牡丹皮6 g，姜半夏9 g，吳茱萸9 g，紫河車6 g，巴戟天9 g，淫羊藿15 g。10劑，顆粒劑，用法同前。

以后按子宮內膜<7mm用溫經湯加減，子宮內膜≥7mm用柴胡加龍骨牡蠣湯去龍骨牡蠣化裁，月經能在45～50 d來潮。

2018年11月11日，七診。末次月經2018年10月30日，現值月經第12 d，彩超示：右卵巢卵泡16mmx15mm，子宮內膜7mm，舌質淡紅苔薄，脈細滑，改溫經湯合五子衍宗丸化裁：白芍6 g，桂枝6 g，麥冬30 g，生姜6 g，甘草6 g，當歸6 g，川芎6 g，黨參9 g，牡丹皮6 g，黃芪15 g，當歸9 g，覆盆子15 g，菟絲子15 g，車前子15 g，枸杞子9 g，香附9 g，巴戟天9 g，淫羊藿15 g。10劑，顆粒劑，用法同前。

2018年12月10日，八診。月經至今未潮，帶下少，自測尿早孕試驗陰性，面部痤瘡明顯，舌質略紅苔薄，脈細滑，以柴胡加龍骨牡蠣湯去龍骨牡蠣合下瘀血湯加減：柴胡15 g，黃芩9 g，桂枝6 g，姜半夏9 g，茯苓15 g，枳殼15 g，桃仁9 g，酒大黃9 g，土鱉蟲15 g，益母草30 g，五靈脂15 g，蒲黃15 g，甘草6 g。10劑，顆粒劑，用法同前。

2018年12月20日，九診。本月15日月經來潮，血塊多量少，面部痤瘡漸消，舌質淡紫苔薄邊齒痕，脈細滑，方用歸芍地黃湯：當歸9 g，白芍9 g，地黃24 g，山藥12 g，山茱萸12 g，菟絲子15 g，黃精15 g，石斛15 g，紫草9 g，麥冬15 g，牡丹皮12 g。10劑，顆粒劑，用法同前。

2019年1月3日，十診。彩超查右卵巢卵泡19 mm×19 mm，子宮內膜9 mm，舌質淡紫苔薄邊齒痕，脈細滑，方改柴胡加龍骨牡蠣湯去龍骨牡蠣：柴胡15 g，黃芩9 g，桂枝6 g，茯苓15 g，枳殼15 g，甘草6 g，黨參9 g，酒大黃9 g，姜半夏9 g，紫河車6 g，黃精9 g，車前子9 g。10劑，顆粒劑，用法同前。囑排卵后加服地屈孕酮片，每次10 mg，每日2次。

2019年1月23日十一診：月經未潮，抽血查β-HCG 779.7 mIU/mL，E2 131.7 pg/mL，PROG 22.39 ng/mL，提示已經受孕，患者喜形于色，考慮雌激素偏低，以補腎健脾法安胎：菟絲子15 g，續斷12 g，鹿角霜9、杜仲9 g，枸杞子12 g，白術12 g，熟地15 g，巴戟天9 g，當歸12 g，黨參15 g，砂仁6 g，制何首烏9 g，黃芩6 g，10劑，顆粒劑，用法同前。

按：患者為青年女性，體質不差，已生育2個女孩，受養兒防老等思想影響，務必生育男孩，因此思慮重重導致肝郁血瘀難以受孕[13-14]，反過來久不受孕更致憂心忡忡，至此惡性循環紊亂“下丘腦-垂體-卵巢”軸引發早發性卵巢功能衰退[15-18]。初診時，患者膚色黃黑、兩乳微脹、心情焦慮、寐差易驚、四肢煩熱均符合柴胡加龍骨牡蠣湯證的“胸滿煩驚”;面頰前額滿布粉刺可責之陽明郁熱;月經量少色黯、有血塊是氣郁血瘀;腰膝微酸則是因肝失疏和藏血不及所致腎精不充，此亦說明肝腎不和確為婦科病證的關鍵[19-21]。“女子以肝和為貴”思想的核心是從氣血、臟腑、經絡等層面強調要使“肝”和，包括氣血相和、陰陽相和及升降相和。此案表現一派少陽、陽明實熱證，故以柴胡加龍骨牡蠣湯去龍骨牡蠣為基礎，輔以補腎活血通利之法，俾月經來潮。后續在經后血海空虛以溫經湯調補沖任經前少陽瘀熱以柴胡加龍骨牡蠣湯去龍骨牡蠣泄熱破瘀，保障月經能基本按一定周期來潮。在建立相對穩定“腎-天癸-沖任-胞宮”軸后，再加強經后期滋腎平補陰陽促進卵泡發育、排卵期疏肝活血促進卵泡排出并改善子宮內膜受容性，最終得以受孕。考慮孕后腎氣不足，以補腎健脾法安胎善后。后期隨訪該患者于2019年9月29日順產健康男嬰，母子平安。

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（收稿日期：2020-05-15）