遠程康復系統對腦卒中出院患者上肢功能的影響

王冉，張英，郝赤子，龔瑜，廖維靖

腦卒中是我國居民死亡和殘疾的首位病因[1-2]，卒中后約80%的患者遺留不同程度的上肢功能障礙[3]，經循證醫學證實康復治療是降低致殘率，提高日常生活活動能力最有效的辦法[4]。由于我國醫院-社區-家庭三級康復醫療體系尚不成熟，約65%的患者會終止中后期治療[5]，導致終身殘疾。我國每年腦卒中的醫療支出高達400億元[6]，給社會帶來沉重負擔。遠程康復是應用互聯網通訊技術實現醫務工作者與患者之間跨時空治療的康復模式[7]，其方便快捷，無時空界限的特點，對延續患者出院后康復訓練意義重大。故本研究旨在觀察集訓練、反饋一體的遠程康復系統對腦卒中出院患者上肢功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月～2019年6月在武漢大學中南醫院神經康復科出院的腦卒中患者38例。納入標準：符合第四屆腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準[8]，且經頭顱CT或MRI證實；初次、單側發病，年齡18～70歲，病程3～12個月；簡易精神狀態量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)≥27分；患側上肢肌張力(Modified Ashworth Scale，MAS)≤Ⅰ+級，上肢Brunnstrom分期Ⅲ～Ⅴ期；三級坐位平衡；坐位時間能保持30min；國際標準視力表檢查，雙眼視力或矯正視力≥1.0；簽署知情同意書，同意按期來院復診；家中有互聯網能登錄遠程康復系統、交流軟件(微信)。采用隨機數字法將患者隨機分為研究組(19例)和對照組(19例)。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法 研究組：出院前1周，治療師指導研究組正確使用遠程康復系統，包括登錄流程，使用康復方案訓練，按視頻所示動作要領糾正異常模式等。遠程康復系統采用4E康復評估訓練系統-社區版(江蘇賽博醫療器械有限公司)。此系統包括醫生端和患者端，醫生端由視頻動作庫、電子病歷和遠程控制系統組成；患者端有接收系統和反饋系統。治療師根據評估結果，登錄醫生端，從動作庫中選擇相應的動作視頻組成康復方案，包括訓練內容(上肢各關節訓練、協調訓練及ADL訓練，如肩屈曲、雙手輪替、穿脫衣物)、訓練次數、訓練時間及注意事項，并通過遠程系統發送到患者端。患者登錄患者端，接收康復方案，觀看視頻演示動作、聽從語音講解；然后患側上肢跟隨視頻同步模仿，訓練中根據自身狀況調節播放速度；訓練結束后給予評價。訓練每次30min，2次/d，7d/周，共4周。為保障患者依從性及監控訓練進展，要求治療師每天登錄醫生端，查看患者訓練情況，訓練出現異常時，通過遠程系統及時發送提醒。對照組：給予常規家庭康復方案，出院前1周，治療師指導患者及家屬正確執行康復方案，包括康復教育和個性化康復運動處方，康復教育如良肢體位擺放等，運動處方以上肢任務導向性和ADL訓練為主，如手摸對側肩、擦桌子、雙側交替擺臂。訓練每次30min，2次/d，7d/周，共4周。為保證依從性，患者出院時給予治療日記，要求家屬每日如實記錄訓練情況(如訓練時長、動作規范性)，并通過交流軟件(微信)發送給治療師，使治療師了解患者基本訓練情況。患者出現疑問或治療師發現異常時，通過交流軟件(微信) 及時溝通指導。

1.3 評定標準 出院前、 治療后及隨訪時 (治療結束4周后)，分別對2組患者及家屬進行評定。①改良Barthel指數(Modified Barthel Index，MBI)[9]：評價基礎性日常生活能力，共10項，總計100分。②上肢Fugl-Meyer評分(Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremity，FMA-UE)[10]：評價上肢運動功能，衡量損害程度，共33項，總計66分。③Caroll上肢功能測試(Upper Extremity Functional Test，UEFT)[11]：評估手的整體功能，共6大類，33項。Ⅰ～Ⅳ評估手的抓握和對捏；Ⅴ～Ⅵ評估整個上肢功能和協調，利手總計99分，非利手總計96分。④Zarit護理者負擔量表(Zarit Caregiver Burden Interview，ZBI)[12]：評估護理者的照顧負擔程度，分個人負擔和責任負擔，共22項，總計88分，得分越高，負擔越重。

2 結果

研究結束時，研究組17人， 1人退出，1人失訪；對照組16人，2人退出，1人失訪。遠程系統歷史記錄和治療日記顯示2組患者均完成每日訓練。出院時，2組MBI、FMA-UE、UEFT、ZBI評分組間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.1 生活日常活動能力 經重復測量方差分析， MBI的時間效應有統計學差異(P<0.05)，組間效應及交互效應均無統計學差異，進一步分析發現治療后和隨訪時，2組MBI均較出院時顯著增高 (P<0.05)，組間差異無統計學意義。見表2。

2.2 上肢功能 經重復測量方差分析，FMA-UE與UEFT的時間效應和交互效應有統計學差異(P<0.05)，組間效應無統計學差異，進一步分析發現治療后和隨訪時，2組FMA-UE和UEFT均較出院時顯著增高 (均P<0.05)，研究組治療后和隨訪時FMA-UE評分均高于對照組(均P<0.05)，研究組隨訪時UEFT高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患者治療前后MBI、FMA-UE、ZBI及UEFT評分比較 分，

2.3 照顧者負擔測試 經重復測量方差分析，ZBI的時間效應有統計學差異(P<0.05)，組間效應及交互效應均無統計學差異，進一步分析發現治療后和隨訪時，2組ZBI評分均較出院時下降 (均P<0.05)，組間差異無統計學意義。見表2。

3 討論

遠程醫學20世紀60年代被首次提出，并在發達國家迅速發展；遠程康復作為遠程醫學的新興領域之一，憑借遠距離傳輸電子康復數據的優勢，能有效指導患者進行家庭康復[13]，改善基層及社區康復嚴重短缺的現狀。多項研究證實，專業的遠程康復服務與治療師一對一指導訓練，對改善卒中患者各項功能恢復無明顯差異[14-15]，但前者費用更少[16]，生活質量的遠期療效更長(5年)[17]。目前國內遠程康復尚處于摸索階段，多基于電子交流軟件的形式(如視頻會議、電話隨訪)，存在訓練規范欠佳、反饋滯后等局限[5]，因此集訓練、反饋一體的遠程康復系統能有效解決腦卒中出院患者的康復難題。

本研究表明，2種治療方式均能改善卒中患者上肢功能，但是研究組療效優于對照組，這與Dodakian等[18]的研究結果一致。本研究結果考慮與以下因素有關：①遠程康復系統能監測患者訓練進展、接收反饋，從而保障患者依從性并可以及時調整方案；②動作庫中的視頻動作直觀規范、易于學習，并具備目標導向和語音講解，能向患者傳遞視聽覺和感覺運動信息，刺激次級運動皮層建立與目標動作一致的運動模式[19]，有利于增強運動記憶[20]，促進在動作模仿之前提升運動表現[21]。另一方面，訓練中患者觀看不同播放速度的視頻動作，能刺激初級運動皮層更加興奮[22-23]，誘導動作執行；患者動作模仿時感覺輸入與運動輸入相結合，又反饋性增強了皮質興奮性[24]，兩者相互促進，最終促使大腦功能重組，提高患者的運動再學習能力[25]。

本研究表明，2種治療方式均能改善患者的ADL，但兩者沒有統計學差異，這與以前研究結果不一致[26]，出現此差異的原因有很多，如實驗設計、病人功能狀態、治療強度等。本研究結果可能因為本研究中多數患者處于恢復中后期，治療前已基本掌握生活自理的技巧或能力，治療后患側上肢在日常生活活動中的變化主要體現在完成自理活動的節能方式、難易程度及活動效率方面[27]；而MBI評估患者日常生活各項活動能否完成，不能準確反映本研究中患側上肢功能改善對ADL的影響，這也提示我們在未來研究中應選擇更有針對性的評估方法。

本研究表明，2種治療方式均能減少腦卒中患者家屬的照顧負擔，但兩者沒有統計學差異。ZBI評估照顧者對患者實施照護過程中面臨的軀體、心理、經濟及社會等多重負擔[12]。有研究表明，照顧者的ZBI不僅與患者功能狀態有關，還受到照顧者自身條件的影響(如經濟能力、文化程度、與患者的關系、社會支持利用度、是否其它人輔助照顧)，是一個生理和社會共同作用產生的復雜結果[28]。本研究結果可能是由于照顧者自身條件的不同導致的，這也提示我們在未來研究中要充分考慮到ZBI的各種影響因素。

腦卒中患者的上肢功能恢復慢、療程長，大部分患者后期選擇家庭康復[29]。本研究中的遠程康復系統，無需額外設備就能實現康復訓練家庭化、專業化，可將患者出院后的治療納入醫療監控視野，預防家庭康復的滯后和患者廢用、過用、誤用綜合征的發生[30]，加快康復進程。同時，本系統也響應我國提出的“互聯網+醫療健康”的大政方針，可以優化資源配置，減少患者家庭負擔及社會醫療成本，具有較高的臨床及社會價值。

綜上所述，本研究證實了遠程康復系統能提高腦卒中出院患者上肢功能和ADL能力，有助于構建三級康復網絡體系，實現腦卒中的全程康復。但本研究也有不足，如該系統不適用無網絡覆蓋區域、樣本量較少；另外研究為控制樣本量脫落，患者來源區域局限、隨訪時間較短，這將在今后研究中進一步改進。