做好病案信息管理利用工作的有效途徑

張翠

摘 ?要：目前，大多數大型綜合醫院已開始更加重視病案信息管理，并專門設立病案信息科或直接將其納入一級科室。病案信息管理人員需經醫學會、國家衛生計生委考核合格后方可上崗，并嚴格執行持證上崗原則。同時，大多數醫學院校也開始開設病案信息管理專業，以培養一批專業的病案信息管理人才，完善病案信息管理系統，提高醫院管理水平。

關鍵詞：病例信息;管理機制;素養

前言：

在新形勢下的醫療環境下，病案信息管理具有十分重要的作用。因此，病案管理人員在病案信息管理過程中要有高度的責任感，在管理過程中嚴格遵循以人為本的管理理念，從各個方面對病案信息進行規范、科學、全面的管理。

1、病案信息管理對醫院管理的重要性

病案信息管理作為醫院管理的核心，直接關系到醫院的發展。病案信息的數據分析是醫院管理人員為臨床服務，直接關系到DRGs支付的準確性。在一定程度上可以極大地提高醫院管理的質量和效率，提高DRGs平臺數據抽取的質量，提高醫院的精細化管理水平，影響醫院對優質醫院的評價、重點專科建設等。通過對病案信息數據的分析，可以指導臨床醫療服務活動，方便醫務人員合理安排督導工作，從而提高醫院信息傳輸管理的效率。另外，病案信息管理系統的應用可以保證醫務人員充分利用網絡設備，掌握醫院內患者的基本醫療信息，院外和偏遠地區，爭取更多的診療時間。從患者的角度出發，病歷信息可以讓患者安心接受治療，并及時了解自己疾病治療的用藥情況和藥價。這種開放式的醫院管理，不僅能使病人更加滿意，而且對醫院的健康發展起著重要的作用。

2、醫院病案信息管理過程中存在的問題

2.1 部分醫務人員的依法執業觀念有待進一步提高

在當前的醫療實踐中，醫院通常存在一些醫療糾紛，尤其是在實施侵權責任法之后。在基于證據責任的醫療索賠中，醫療記錄是法律依據，法律效力和強大的說服力。但是，由于嚴重缺乏法律意識，一些醫務人員沒有充分注意病歷的收集，沒有認真履行創建病歷的要求，沒有在規定的時間內完成相關病歷的記錄，導致病歷不及時，不完整。在醫患糾紛的情況下，由于缺乏強有力的醫療記錄，因此很難確定醫療損害的過失。這使醫院和醫務人員在醫患糾紛中處于被動地位，并給他們帶來了更大的負擔。有敗訴的風險。

2.2 醫院重視度不高

長期受傳統觀念影響的某些領導者將忽略管理，而將觀念集中在業務上。由于對病歷信息管理的重要性認識不足，醫院管理人員長期以來一直不關心或忽略病歷信息管理的重要性和必要性，限制了資金和人力投入，導致滯后，難以有效實施。

2.3 病案信息管理人員綜合素質有待進一步提高

由于我國現代病案管理尚處于起步階段，醫院早期病案管理通常采用“師徒相授”的方式。經過培訓的病案管理人員未受過專業、系統的專業教育。他們對病案信息管理的專業知識有限，工作能力相對較低。因此，在某些情況下，病案管理不當或病案收集不當等情況嚴重時，可能會出現病案責任缺失的情況。

2.4 病案信息準確性差

實習生和進修生的病歷信息采集，他們的臨床經驗和基本醫學知識有限。現代醫院通常使用計算機來記錄病歷信息。大多數醫務人員在書寫病歷的過程中，一般都喜歡選擇簡單的書寫方式，即使是直接復制粘貼，錯誤率很高。所有這些現象都可能導致病案信息收集質量不高、不完整和客觀。

3、提高醫院病案信息管理質量的路徑

3.1 建立完善病案信息管理機制

醫院有關部門要加強病案信息管理，規范病案記錄方式，病案信息的登記內容及相關處理方法，以便更好地管理病案信息。醫院相關部門不僅要規范病案信息管理制度，還要制定和監督處罰制度。醫務人員在記錄病歷信息過程中違反規定的，應當受到相應的處罰。同時，要嚴格記錄檔案借閱情況，對借閱期限作出明確規定。

3.2 提高病案信息管理人員的專業素養

病案信息是醫院管理的重要組成部分。醫院工作人員要特別注意病案信息，制定有效的管理機制。對于病案信息的管理，不僅要完善管理機制，更要落實到每一位醫務人員身上，使他們充分認識到自己工作的重要性和責任。醫院要幫助醫務人員轉變觀念，定期對病案信息管理人員進行培訓，提高病案管理人員的專業知識和業務能力，使管理工作更加專業化、系統化。另外，醫院要提高醫院工作人員的工作水平，讓他們正確認識自己工作的重要性，讓他們認真對待自己工作的每一項內容。不僅醫院要重視病案管理，病案管理者也要有高標準、嚴要求。對不完整、模糊的病案信息要嚴格篩選，必要時退回修改

3.3 大力開發信息系統

傳統的管理系統不能滿足醫院科研、教學和醫學技術發展的需要。有效利用各種信息資源，有利于更好地了解當前醫學發展的進程和現狀，可以幫助醫院更好地分析自身存在的問題，并借鑒其他醫院在治療經典病例方面的經驗。在新時期，要實現改革創新，就要結合現有的新技術開發醫療信息系統，結合新時期醫院的管理優勢和計算機技術對醫院的病案信息進行管理，建立一套符合醫院實際情況的信息管理系統。信息管理系統是病案信息管理的重要組成部分。

3.4 將病案信息來源的完整性與真實性提高

自從病人在醫院登記后，病人與醫院的關系就建立起來了。醫院應記錄患者進入醫院的一系列醫療活動，確保患者醫療信息的真實性。無論病人在醫院進行什么樣的治療活動，醫務人員都要保持高度的責任感和關注度。醫生在會診過程中要表現出專業精神和對病人的關注感，讓病人對醫生和醫院放心。要密切關注患者病情，充分利用患者病歷信息，確保患者信息的實時性和專業性。病案信息應按要求對病案信息進行歸檔，不得超過歸檔期限。再次歸檔時，應核對全部病歷，檢查病歷中是否有筆誤、遺漏和漏項。對于問題，應聯系相關部門進行糾正和維修變更。

結束語：

病案信息管理是醫院管理的重要組成部分，直接影響到醫院管理的效率和質量，在醫療管理、績效考核、醫療保險支付等諸多領域發揮著重要作用。如何科學有效地管理病案信息，在一定程度上直接影響醫院的管理，影響醫院制定發展戰略的決策水平。

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