術前血小板—淋巴細胞比值對肝細胞癌圍手術期護理的指導作用

王瑋 謝艷會

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是常見的消化系統惡性腫瘤，其發病率和死亡率居高不下[1]，雖然局部治療、靶向治療及免疫治療在肝細胞癌的治療中獲得較快發展，但是肝切除、肝移植、射頻治療仍是一線根治性治療方式[2]。由于我國的肝細胞肝癌患者常常合并病毒性肝炎甚至肝硬化等慢性肝病，術前肝臟儲備功能受損，導致術后容易出現肝功能不全甚至肝功能衰竭，使臨床護理工作面臨重大挑戰[3]。隨著外科手術技術、術中止血技術等快速發展，因肝細胞癌行肝切除術的圍手術期死亡率顯著下降，所以術前準確預測患者圍手術期病情變化，根據不同病情制定個體化的臨床護理，實現“精準化”護理，具有重要的指導意義[4]。

隨著研究的不斷深入，越來越多的實驗證實機體炎癥-免疫反應與多種實體腫瘤的治療及預后具有相關性[5，6]，而血常規中血小板-淋巴細胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）在一定程度上可以反映全身炎性-免疫反應情況。已有研究證實PLR 在胃癌[7]、直腸癌[8]、肺癌[9]、急性胰腺炎[10]等多種疾病中可以預測患者的預后情況，但是PLR在肝細胞癌患者行肝切除圍手術期的臨床護理研究仍較少，本研究旨在探索PLR 在肝細胞癌圍手術期護理指導的作用。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集2015 年1 月～2018 年12 月于我院因肝癌行肝切除術的患者114 例，根據術后病理患者均診斷為肝細胞癌。排除標準：①術前血小板及白細胞計數異常；②復發型肝癌；③肝癌既往接受TACE、射頻消融、靶向治療等治療方式；④術前存在肺部感染、泌尿系感染等情況；⑤臨床數據不全的肝癌患者。

1.2 數據收集患者入院后完善血常規、肝腎功能、凝血常規、乙肝五項、甲胎蛋白、肝臟彩超、肝臟CT等影像學在內的常規檢查，收集血小板、淋巴細胞計數、白蛋白、總膽紅素、間接膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶等數據。同時收集患者性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤分期、是否合并肝硬化、住院時間等數據。

1.3 臨床護理干預所有入組患者接受相同的入院宣教、術前宣教，均在全麻下行肝切除術，術后給予常規止血、護肝、維持水電解質平衡、營養支持等治療；術后常規進行疼痛評分、導管評分、鼓勵患者早期下床活動等護理措施。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0 軟件進行分析，計量資料采用studentt檢驗，計數資料采取χ2檢驗或Fisher 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入組患者一般臨床特征所有納入研究的患者平均年齡為（49.74±11.66）歲，其中男96 例（84.21%），女18 例（15.79%）。患者術前平均血小板計數為（169.54±46.56）×109/L，平均白蛋白為（41.39±3.79）g/L，平均淋巴細胞計數為（1.50±0.49）×109/L，平均總膽紅素、間接膽紅素分別為（14.31±7.00）μmol/L、（5.62±3.77）μmol/L，平均谷丙轉氨酶（39.92±22.82）U/L，平均谷草轉氨酶（46.50±29.06）U/L，平均凝血酶原時間（13.14±1.00）s。乙型肝炎陽性96 例（84.21%），平均腫瘤直徑為（5.55±3.15）cm，平均住院時間為（14.32±3.90）d。單發腫瘤89 例（78.07%），多發腫瘤25 例（21.93%），BCLC 0/A 期、B 期、C 期的患者比例分別為73.68%（84/114）、15.79%（18/114）、10.53%（12/114）。

2.2 術前PLR 與臨床特征的相關性分析根據PLR=血小板計數/淋巴細胞計數，計算所有肝癌患者的PLR 值。PLR 的平均值為54.01，將所有入組患者分為兩組：PLR-low 組（PLR≤54.01）和PLRhigh 組（PLR＞54.01）。

從表1 中可以發現，PLR-low 和PLR-high 組總膽紅素、間接膽紅素、血小板、住院時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。但是兩組患者年齡、性別、血清白蛋白水平、凝血酶原時間、腫瘤大小比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 PLR-low 組與PLR-high 組臨床參數的差異比較

2.3 術前PLR 與住院時間之間的相關性分析進一步分析術前PLR 與臨床參數之間的相關性，發現術前PLR 與住院時間存在正相關，線性相關方程為Y=0.04183X+12.06，Pearson 相關系數r=0.24，95%CI（0.06，0.41），P＜0.05，說明隨著PLR 的增高，入組患者的住院時間也延長，見圖1。

圖1 PLR 與住院時間的相關性

3 討論

已有研究表明，炎癥及免疫狀態在腫瘤的形成、侵襲轉移過程中發揮著重要的生物學作用。淋巴細胞是機體重要的免疫細胞之一，在抗腫瘤免疫過程中發揮著重要作用，已有研究表明術前淋巴細胞數減少導致機體抗腫瘤作用減弱，進而導致多種實體腫瘤的預后不良，腫瘤細胞更容易出現免疫逃逸[11]。血小板在腫瘤細胞轉移過程中起到整合作用，促使腫瘤細胞逃避宿主免疫系統，從而保護腫瘤細胞不易被識別，有利于腫瘤細胞的擴散。

本研究中PLR-low 組與PLR-high 組肝癌患者的總膽紅素和間接膽紅素之間的差異有統計學意義（P＜0.05），說明PLR 越高，患者的總膽紅素及間接膽紅素越高。PLR 的升高可能伴隨著肝功能的損害，分析其原因可能是：在本研究中大部分患者合并乙型病毒肝炎的感染，長期的慢性病毒感染導致機體的炎癥-免疫系統受到影響，可能導致機體的淋巴細胞計數下降，此時PLR 比值升高；而長期的肝炎病毒感染，病毒的慢性復制導致肝臟細胞出現纖維化甚至肝硬化改變，患者肝功能受到進一步影響，因此PLR 的升高可間接反映出患者的肝功能損傷程度。

此外，在相關性分析中發現PLR 與住院時間呈正相關，說明隨著PLR 的升高，住院時間也延長。其可能的原因是：PLR 升高的肝細胞癌患者往往合并較高的總膽紅素及間接膽紅素，這部分患者常存在肝臟儲備功能差、對手術耐受性差、術后肝功能恢復較慢、肝臟細胞再生時間延長，因此住院時間較PLR 低的患者相對延長。

在臨床護理工作中，對于術前總膽紅素及間接膽紅素升高的患者，除了給予護肝等對癥治療外，更應該注意患者術前的肝功能變化情況，此類患者肝臟儲備功能差，手術風險及手術創傷更大，術后恢復困難。我們在術前應該制定嚴密的臨床護理措施，其主要包括：①詳細的術前宣教，包括術后疼痛、禁食、下床活動時間、預防下肢深靜脈血管及壓瘡等內容；②耐心細致的心理干預，對于PLR 高的患者，因為肝功能稍差，術后住院時間長，患者及患者家屬常出現焦慮不安等各種心理問題，術前給予耐心講解，對病情發展及轉歸給予詳細分析，增加患者及其家屬參與臨床護理的積極性[12]，增強患者術后順利恢復的信心；③在圍手術期，詳細觀察患者的生命體征及腹部體征，注意患者的肝功能變化，注意肝功能不全甚至肝功能衰竭的發生，及早給予相應的干預，提高患者的臨床治愈率及護理滿意度；④對于PLR 高的患者，相對于同期接受肝切除PLR 低的患者，由于其住院時間延長，需要投入更多、更細致的臨床護理工作及人文關懷[4]，對于醫護人員來說同樣存在挑戰，適度調整醫護人員的護理流程，給與患者更舒適合理的護理，提高臨床護理滿意度。

本研究發現術前PLR 可以有效預測肝癌患者肝功能及住院時間，可根據患者PLR 建立精準化、個體化的護理策略，實現護理資源的合理有效分配，對提高肝癌術后臨床護理質量具有重要意義。