尼可地爾治療急性冠脈綜合征的療效及對冠脈微循環血清炎癥指標的影響

王亞紅， 肖紅艷 ， 彭 齊

(武漢亞洲心臟病醫院心外科, 湖北 武漢 430000)

ACS是一種臨床常見病，典型臨床特征是急性心肌缺血，包括NSTEMI(ST 段抬高心肌梗死)、STEMI(急性ST段抬高心肌梗死)、UAP(不穩定心絞痛)等[1]。對復雜病變及多支病變患者需CABG治療，可有效改善心肌供血，降低ACS死亡率，但患者CABG術后極易發生冠脈微循環障礙，且存在不同程度炎癥反應，不利于機體康復[2]。尼可地爾是首個鉀通道開放藥物，具有擴張血管雙重活性、開放ATP(鉀離子通道)、增加冠脈血流量、減輕心臟負荷的作用[3]。基于此，本文為進一步探究尼可地爾治療急性冠脈綜合征的療效及對冠脈微循環、血清炎癥指標的影響，回顧性研究本院2018年1月至2019年12月收治的86例ACS患者，具體如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:醫院倫理委員會已批準本項研究，選定本院2018年1月至2019年12月收治的86例ACS患者，隨機數字表法分組(每組43例)。尼可地爾組：女19例、男24例；年齡在45～78歲，平均(61.31±4.55)歲；疾病類型：13例NSTEMI、17例STEMI、13例UAP；合并癥：15例糖尿病、28例高血壓；有無吸煙史：35例有、8例無；BMI(體質量指數)是20～26kg/m2，平均(23.16±0.64)kg/m2。基礎治療組：女20例、男23例；年齡在46～77歲，平均(61.33±4.51)歲；疾病類型：15例NSTEMI、16例STEMI、12例UAP；合并癥：17例糖尿病、26例高血壓；有無吸煙史：33例有、10例無；BMI是21～26kg/m2，平均(23.18±0.62)kg/m2。兩組相比P>0.05，可比較。診斷標準：均符合《急性冠脈綜合征急診快速診治指南(2019)》[4]中對“ACS”診斷標準。均經冠狀動脈造影檢查確診。納入標準：①年齡在18周歲以上,性別不限。②均為首次發病。③臨床資料真實、完整。④患者家屬均已簽署與本項研究有關的知情同意書。排除標準：①既往存在CABG手術史者。②合并病毒性心肌炎等疾病者。③合并重度貧血、營養不良、電解質紊亂者。④存在抗血小板、抗凝禁忌者。⑤對本文涉及藥物過敏者。⑥可疑主動脈夾層者。⑦存在認知、精神、心理障礙者。⑧合并惡性腫瘤者。⑨未開展研究前接受過對癥治療者。⑩中途從本項研究退出者。

1.2方法:基礎治療組：所有患者入院后均給予抗缺血、調脂、降糖、降壓等基礎治療，病情穩定后實施CABG手術治療。尼可地爾組：在基礎治療組治療基礎上，于CABG術前給予尼可地爾(規格：5mg*100片；注冊證號H20160540；生產廠家：日本Chugai Pharmaceutical Co., Ltd.)，口服，每次5mg，每日3次；術后繼續口服尼可地爾，每次5mg，每日3次，共計用藥4周。

1.3觀察指標與判定標準:治療4周后，對比兩組TIMI血流分級、冠脈微循環、血清炎癥指標、不良反應發生情況。①TIMI血流分級具體判定標準[5]：病變部位無對比劑通過，閉塞遠端血管無血流灌注為0級。病變血管無對比劑通過，血管充盈但不完全為I級。對比劑通過病變血管，病變血管充盈，臨近血管的速度減慢，至少3個遠端病變血管完全充盈為Ⅱ級。對比劑從病變血管通過且充盈完全，3個心動周期遠端血管即可完全充盈為Ⅲ級。②冠脈微循環：冠脈最大充血狀態下，測量Pd(壓力)，向冠狀動脈內利用導管快速注射室溫0.9%氯化鈉溶液3mL，以熱稀釋法測量Tmn(平均傳導時間)。IMR(冠脈微循環阻力系數)=Pd×Tmn[6]。③血清炎癥指標：治療前、治療3d后抽取所有患者3mL外周靜脈血，以3000r/min速率、13.5cm離心半徑離心處理10min，分離血清，以ELISA(酶聯免疫吸附法)檢測hs-CRP(超敏C反應蛋白)、TNF-a(腫瘤壞死因子-a)、IL-6(白細胞介素-6)。④不良反應：統計所有患者用藥期間心悸、胃腸道反應、頭脹痛、頭暈發生率。

2 結 果

2.1TIMI血流分級兩組比較結果:治療前兩組TIMI分級比較P>0.05；治療4周后尼可地爾組TIMI分級明顯優于基礎治療組，P<0.05，見表1。

表1 TIMI血流分級兩組比較結果n(%)

2.2冠脈微循環兩組比較結果:治療前兩組IMR比較P>0.05；尼可地爾組治療4周后IMR明顯低于基礎治療組，P<0.05，見表2。

2.3血清炎癥指標兩組比較結果:治療前兩組血清炎癥指標比較P>0.05；尼可地爾組治療4周后血清IL-6、hs-CRP、TNF-a含量明顯低于基礎治療組，P<0.05，見表3。

表2 冠脈微循環兩組比較結果

表3 血清炎癥指標兩組比較結果

2.4不良反應發生情況兩組比較結果:尼可地爾組不良反應發生率(9.30%)與基礎治療組(6.98%)比較，P>0.05，見表4。

表4 不良反應發生情況兩組比較結果n(%)

3 討 論

ACS是一種發生率、致死率較高的心血管疾病，具有起病急驟、病情發展迅速、死亡率高等特點，是導致我國老年人群死亡的重要原因[7]。臨床有研究表明[8]：血液高凝狀態、既往心肌梗死病史、血流動力學不穩定、動脈夾層、血栓栓塞等均為ACS的臨床高危因素。據不完全統計[9]：目前，我國ACS發生率高達69%。早期開通靶血管是當前臨床治療ACS的主要手段，以CABG手術為代表。CABG手術可有效挽救瀕死心肌，改善心肌微循環，縮小心肌梗死面積，最大限度降低ACS死亡率。但CABG手術成功并不意味著冠狀動脈完全再通，CABG術后心肌損傷、血管內皮細胞水腫、微循環灌注不良、微血管痙攣、炎癥反應等問題逐漸受到臨床醫師的高度重視與關注。

既往有研究表明[10]：TIMI分級≦I級的患者，即可判定為無復流，出現無復流的患者多為預后不良，心肌細胞受損，冠脈微循環障礙，因此如何改善ACS患者CABG術后TIMI分級對于改善患者預后至關重要。本研究示：治療4周后尼可地爾組TIMI分級明顯優于基礎治療組，尼可地爾組治療4周后IMR明顯低于基礎治療組，P<0.05。提示ACS患者CABG術后給予尼可地爾，可有效降低冠脈微循環阻力，改善冠脈血流分級。分析如下：尼可地爾具有血管擴張、開放K+-ATP通道的作用，促進、誘導血管平滑肌上的K+-ATP通道開放，線粒體膜去極化，抑制Ca2+內流，減少鈣超載，降低細胞中Ca2+濃度，促進線粒體功能恢復，加快腺苷三磷酸分泌、生成，盡可能減輕由于缺血對機體造成的損傷。尼可地爾通過抑制Ca2+內流，可擴張冠狀動脈微血管，減輕血管痙攣，降低微血管阻力，改善TIMI分級。另外，尼可地爾代謝產生的NO(一氧化氮)，對鳥苷酸環化酶具有一定的激活作用，增加狹窄血管血流量，有效對抗冠脈血管痙攣，改善冠脈血流。

薛國華[11]等學者認為，缺血心肌CABG術后由于再灌注，短期內大量的自由基會突然釋放，導致鈣超載或降低鈣收縮蛋白的反應性，引發一系列炎癥反應。TNF-a參與了ACS疾病發生、發展中，血清TNF-a含量與ACS患者病情嚴重程度呈正相關性。hs-CRP是反映機體炎癥反應的重要指標，IL-6可反映板塊炎癥、破裂的可能性，當心肌細胞受損，血清hs-CRP、IL-6含量會迅速升高。本研究示：尼可地爾組治療4周后IL-6、hs-CRP、TNF-a指標均明顯低于基礎治療組，P<0.05。提示尼可地爾可有效抑制ACS患者CABG術后炎癥介質釋放。分析如下：尼可地爾可激活中性粒細胞，抑制嗜中性粒細胞聚集，防止微血管堵塞，增加內源性NO釋放量，有效減輕鈣超載，有效清除自由基，促進血管內皮功能修復，減輕氧化應激程度，改善心肌細胞代謝，最終達到減輕血管炎癥反應的作用和目的。本研究示：尼可地爾組不良反應發生率(9.30%)與基礎治療組(6.98%)比較，P>0.05。提示ACS患者CABG術后給予尼可地爾，不良反應發生率無顯著增高。心悸、胃腸道反應、頭脹痛、頭暈均為尼可地爾常見的不良反應，出現上述不良反應，不必過于擔心，停藥后即可自行恢復。

綜上所述：尼可地爾可有效改善ACS患者冠脈微循環、TIMI分級，減輕炎癥反應，且不良反應較少，臨床應用價值較高，值得作為ACS患者CABG術后理想的治療藥物。