工作記憶訓練對腦卒中后運動性失語患者的應用效果

邵慶敏，何予工，秦合偉

(1.鄭州大學第一附屬醫院 康復醫學科，河南 鄭州 450002；2.河南省中醫院 康復科，河南 鄭州 450002)

腦卒中是一類具有高發病率、高致殘率、高致死率特征的疾病[1]。失語癥是腦卒中患者常見的功能障礙之一，有1/3的腦卒中患者出現不同類型的失語癥[2]。運動性失語是失語癥中較常見的類型。目前臨床治療運動性失語的主要方法是藥物、語言訓練、針刺、經顱直流電刺激、經顱磁刺激[3]。雖然上述治療方式可以改善患者的語言功能，但療效并不理想。對失語癥患者的工作記憶特征進行研究發現，失語癥患者的工作記憶功能出現不同程度的障礙[4]。工作記憶訓練是提升工作記憶功能的有效方式[5]。本研究采用計算機輔助認知系統“六六腦?腦康復系統”行工作記憶訓練治療腦卒中后運動性失語患者，觀察其對患者語言能力的影響。

1 對象與方法

1.1 一般資料選取2017年6月至2019年6月于河南省中醫院康復科治療的60例腦卒中患者作為研究對象。將60例患者按隨機數表法分為對照組(30例)和觀察組(30例)。對照組：男19例，女11例；年齡42～64歲，平均(57.34±3.82)歲；病程1～6個月，平均(3.37±1.10)個月。觀察組：男17例，女13例；年齡41～65歲，平均(56.86±4.13)歲；病程1～6個月，平均(3.19±1.42)個月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經河南省中醫院醫學倫理委員會審核批準。患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①符合《中國腦卒中康復治療指南》中關于“腦卒中”的診斷標準[6]，經頭顱CT或 MRI檢查證實；②首次腦卒中，病程≤6個月；③年齡40～70歲；④經西方失語癥成套測驗(western aphasia battery，WAB)[7]漢化版檢查診斷為運動性失語的患者；⑤小學以上水平。(2)排除標準：①腫瘤、外傷、寄生蟲病等非腦卒中因素引起的運動性失語癥；②構音障礙或認知障礙；③患者依從性較差，無法配合訓練；④有心、肺及其他重要器官功能障礙無法堅持訓練等；⑤其他類型的失語癥；⑥視覺、聽覺障礙。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 采用常規語言訓練，根據患者病情選用訓練方式，包括聽理解訓練和表達訓練。每次進行30 min的語言訓練，每周5 d，共訓練8周。(1)聽理解訓練：句圖匹配，即把聽到的句子與圖片進行匹配。(2)表達訓練，包括復述訓練、命名訓練、看圖說話、語句完型。①復述訓練：從單字訓練開始，循序漸進，當正確率達80%以上時增加為雙字訓練，逐漸增加難度。②命名訓練：a.名詞訓練，即要求患者說出圖片中物品的名稱，有動物、植物、洗漱用品、餐具等；b.動詞訓練，即對動作的描述，如吃、喝、站、拿等。③看圖說話：向患者出示有簡單情景的卡片，請患者用簡單的字或詞說出卡片內容。④語句完型：給患者前半句話，讓患者接后半句，如治療師說“用牙刷--”，讓患者接出“刷牙”等[8]。

1.3.2觀察組 在對照組的基礎上采用“六六腦?腦康復系統”的計算機輔助認知訓練[9]進行工作記憶訓練，重點訓練患者n-back[10]工作記憶任務(1-back、2-back)和聽覺數字、漢語詞、漢語圖廣度(順序與倒序)。根據患者訓練情況自動升高或降低難度。每次訓練30 min，每周5 d，共訓練8周。

1.4 觀察指標(1)分別于治療前后采用西方失語癥成套測驗(western aphasia battery，WAB)和失語商(aphasia quotient，AQ)[11]測定患者的語言能力。WAB包括自發言語、聽理解、復述和命名共4項，總分分別為20、200、100、100分。檢查后根據結果計算AQ，AQ=(自發言語評分+聽理解評分/20+復述評分/10+命名評分/10)×2。AQ滿分為100分，正常值為98.4～99.6分，AQ<93.8分為失語。AQ得分越低失語癥越嚴重。(2)采用波士頓失語診斷測驗(Boston diagnostic aphasia examination，BDAE)中的失語癥嚴重程度分級法測定失語癥嚴重程度，BDAE將失語癥分為0到5級共6個級別，0級失語最重，5級失語最輕。

2 結果

2.1 WAB評分治療前，兩組WAB各項評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組自發言語評分、聽理解評分、復述評分和命名評分均高于治療前，觀察組自發言語評分、聽理解評分、復述評分和命名評分均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后WAB評分比較分)

2.2 AQ評分治療前，兩組AQ評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組AQ評分均較治療前升高，觀察組AQ評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 BDAE分級治療前，兩組BDAE分級比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組BDAE分級均優于治療前，觀察組BDAE分級優于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組治療前后AQ評分比較分)

表3 兩組患者治療前后BDAE評分比較(n)

3 討論

運動性失語作為腦卒中的常見并發癥，是由于大腦優勢半球額下回后部Broca區域病變導致口語表達障礙突出的非流暢性失語，主要表現為聽理解功能部分保留，可聽懂簡單指令，對復雜指令和長句子的聽理解差，表達中常出現講話費力、發音障礙、詞匯量少、詞不達意等語言表達障礙。運動性失語患者交流困難，難以回歸家庭和社會，長期易出現抑郁，嚴重影響患者的生活質量。常規的治療方法雖然可改善運動性失語患者的部分語言功能，但是效果不理想，患者依從性差。

語言功能是人類認知功能的外在表達方式。工作記憶功能是人類信息存儲和加工的記憶系統，是人類認知功能的重要組成部分。工作記憶障礙會影響人類的語言功能。本研究發現，觀察組自發言語評分、聽理解評分、復述評分、命名評分和AQ評分均高于對照組，觀察組BDAE分級優于對照組。由此可知，工作記憶與語言功能有著密切的聯系，工作記憶訓練可改善運動性失語患者的語言功能。周亮等[12]臨床研究顯示，工作記憶訓練可改善失語癥患者的工作記憶功能，促進患者語言功能的恢復。本研究使用計算機輔助工作記憶訓練，以n-back任務和聽覺廣度任務為模板，讓運動性失語患者在訓練中直觀認識到自身的工作記憶障礙，并從工作記憶訓練中觀察到自身工作記憶功能的提升和語言功能的改善，給予其回歸家庭和社會的信心，提高患者訓練的積極性和配合度。

神經影像學亦發現工作記憶功能與語言功能的緊密聯系。周克貴等[13]研究發現，大腦支配語言功能的區域不僅包括經典語言區，還包括大腦多個活躍的功能區域，這是一個復雜的神經功能連接網絡。腦卒中后運動性失語患者左大腦半球的左側前額葉內側回、左側額上回內側、左側中央前回的活躍性均下降[13]。陳正威等[14]研究發現，工作記憶訓練可激活大腦相應的左側前額葉和頂葉皮層，重組大腦功能激活網絡。由此證明工作記憶訓練可活躍運動性失語患者前額葉語言區，重組大腦功能激活網絡，有助于腦卒中后運動性失語患者語言功能的恢復。但納入本研究的樣本量較少，加上患者語言功能限制及工作記憶評估方法不統一導致無法準確評估患者工作記憶損傷類型和程度。在以后的工作和研究中，可增加樣本量，進一步研究適合運動性失語患者工作記憶的評估方法，準確評估患者的工作記憶功能，探討工作記憶與語言功能的聯系及機制。

綜上所述，工作記憶訓練在腦卒中后運動性失語患者中的應用效果顯著，可幫助患者改善語言功能，提高交流能力。