新形勢下醫院醫保管理工作探析

劉思維

【摘要】當前，醫保作為我國人民廣泛關注的話題，在我國醫療體制不斷改革的背景下，我國政府已經將工作重點轉向為醫療保障體系的建立，所以醫保逐漸成為了群眾就醫的保障。但是在我國醫保政策實際的宣傳、推行和應用中仍然存在著一些問題。為了有效解決這些問題，醫院應該在此過程中充分發揮自己的職能，建立健全的醫保管理體系，明確當前的形勢，積極地轉變工作態度，加強與醫保管理部門的溝通，加強對醫務人員的教育培訓，從而提升工作人員的綜合素質，促進醫院醫保管理工作的有效進行。

【關鍵詞】新形勢下;醫保管理;群眾就醫;管理體系

【中圖分類號】R197.322 【文獻標識碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.12.143

1 醫院醫保管理工作的定位

現階段，在我國醫療服務體系中占據最重要組成部分的就是醫保管理部門。它不僅是我國政府在全國范圍內對全民進行健康管理的負責人，而且也是我國醫療機構為民眾進行相應醫療服務的委托人，同時還能夠代替患者直接購買相應的醫療服務。因此，醫保管理部門應該在日常的運營服務過程中，正確地定位、認識自己在新形勢下所具有的功能，從而更好地配合醫院的發展[1]。

1.1守護人民群眾健康的機構

由于人們的醫保是由醫院直接管理的，所以醫院不僅僅承擔著保障患者身體心理健康的作用，而且還具有維護患者合理醫療權益的作用。為了規范醫院對醫保的管理工作，我國制定的相應的醫保政策，該政策制定的目的就是為了保障患者健康權益不受侵害，為患者提供更加舒適、廉價的醫療服務。而醫院內部其他規章制度的建立也應該以此為依據，從而保證醫院醫保能夠成為患者接受服務的主要陣地，醫院相關工作人員能夠積極地展開相應的服務工作[2]。

1.2醫保政策的宣傳部門

隨著我國醫療衛生體制的不斷深化改革，目前大多數醫院產生的醫患問題、醫療矛盾等等也逐漸凸顯出來。為了能夠在新形勢下高效地解決這樣問題，相關工作人員在進行基層衛生政策的推行時，應該注重關注政策的執行與成果展現之間的差距，然后采取相應的措施盡量減少兩者之間的差距。醫院醫保作為管理患者醫保信息的主要力量，具有較大的責任和職責，不僅需要為患者提供良好的治療環境，而且還需要充分地發揮政府的宣傳職能[3]。

1.3醫院利益的維護者

當前，大多數醫院采用的醫療政策是頂層設計方式，這種醫療政策是將醫院的管理權力其中在一起，讓醫院在日常的醫保管理過程中能夠受到醫保政策的制約，，完成醫院的全方位管理以及管理的層層遞進，從而有效地降低醫療服務疏漏的情況出現。同時醫院還應該在充分掌握當前運營現狀的基礎上，找出醫保政策中存在的缺陷，從而更加科學地進行患者醫保的管理。另外，醫院還應該保證群眾與醫院的利益能夠同時滿足，從而減低患者與醫院醫生產生相應的矛盾沖突[4]。

1.4各方利益的協調機構

為了提升醫院醫保管理的工作效率，醫院應該加強與保險公司和政府機構之間的聯系，在多方機構共同參與醫保的管理過程中，醫院占據主要的責任，所以醫院在實際運營過程中應該保證群眾的利益不受侵犯，建立良好的上下級組織關系，承擔醫保各項問題的協調者，醫療糾紛地調節者以及醫保數據信息的記錄核對者[5]。

2 新形勢下醫院醫保管理工作的現狀

現階段，我國大多數醫院已經針對醫保管理工作的展開制定了相應的計劃，但是在計劃實際的實施過程中卻沒有取得預期的成效。其一，由于醫院醫保管理工作需要大量的人力資源，但是當前醫院中專門進行醫保管理工作的人員較少，無法滿足日常管理的工作。而且隨著社會結構和社會形態的進一步發展，醫院的醫保管理工作也需要進行及時地創新優化，所以相關工作人員在進行醫院各項政策的宣傳工作、醫保費用的審核和結算工作時難以達到預期的目標。其二，醫院內的醫療保險制度也在不斷地優化，這在一定程度上阻礙了醫保管理工作的實施。而且當前醫院醫保管理人員的專業素質參差不齊，不僅對醫院各項政策的了解不到位，而且專業技能還有待提升[6]。其三，大多數醫院并不注重對醫保政策的宣傳工作。有的醫院工作人員在沒有全面了解政府頒布的醫保政策時就將其宣傳給參保人，更有甚者還會將已經不再投入使用的醫保政策宣傳給參保人。其四，與醫院相關的工作人員并不具備專業的知識，也沒有接受相應的醫保政策教育訓練，最終導致不能給參保人提供完善的政策信息。其五，醫保政策具有相應的龐雜性，所以在實際的宣傳過程中難以進行準確地落實，最終使參保人只能根據醫生的話來進行醫療保險的選擇。其六，在新形勢背景下，雖然我國的醫療衛生水平在不斷地提升，但是實際的生活中一些醫院為了提升自身的經濟效益，開始規范醫院各個科室的收入標準，并將醫生的收入情況與患者的醫療收費情況相結合，從而導致醫療資源不合理利用的情況[7]。

3 構建醫院醫保的新型管理體系

3.1組建保險部門

由于醫院醫保管理工作會涉及需要內容，具有一定的聯系性，所以醫院在實際的醫保管理過程中應該建立一個相對獨立的保險部門，而被調入醫院保險部門的工作人員則需要具有較強的專業能力和綜合素養，所以醫院可以安排住院部門和藥劑科室的工作人員進入醫院保險部門完成相應的醫保管理工作。為了保證醫院保險部門的工作效率，該部門的工作人員需要獨立完成以下四項工作。第一，需要相關工作人員準確核對患者的報銷金額。第二，按季度對醫保費用進行清算，包括上交的和未上交的，然后與參保人交流是否進行第二年的交費。第三，不能徇私舞弊，必須嚴格按照醫院相關規章制度來進行患者的報銷。第四，為了方便相關工作人員在后期進行醫保數據信息的核對，保險部門的工作人員應該按月將醫保數據上傳到醫院管理系統中[8]。

3.2健全規章制度

為了能夠保證患者、醫院和各個機構之間的合法權益不被侵犯，醫院制定的各項規章制度能夠落到實處，醫護人員不特殊對待患者，醫院就應該建立健全相應的規章制度，尤其是與醫保相關的規章制度。而健全與醫保相關的規章制度有以下幾個方面，首先醫院應該明確醫保的辦理流程和報銷的范圍，確保參保人是自愿購買保險的。其次，醫院應該規范醫保的報銷流程，無論是大病小病都需要按照相應的章程辦事，任何人都不能搞特殊化。最后，醫院相應的監管部門需要加強對醫保流程的監管，相關工作人員需要定期對醫保信息數據進行核對，各個科室之間應該相互監督，從而確保醫院頒布的各項制度都能夠落到實處，所有的工作人員都不會徇私舞弊、以權謀私[9]。

3.3內部協調管理

由于醫院的醫保管理工作需要各個科室之間協同進行，因此，各科室之間需要定期召開相應的會議，傳達我國政府頒布的最新醫保政策，增強工作人員對我國醫保政策的理解，強化各個科室之間工作人員的醫保管理意識，從而使工作人員能夠在日常的工作中也能夠自覺地遵守相應的規章制度。同時，醫院還應該配備相應的信息化管理系統，增強各科室之間的交流溝通，使各個科室患者的醫保管理數據都能夠實現同步記錄，從而降低醫保信息錯漏的情況，給患者提供更加優質的服務[10]。

3.4積極宣傳與溝通

醫院的醫保管理部門應該明確自己主要的工作職責就是宣傳相應的醫保政策。如果我國的醫保政策發生了變更，那么就應該及時更新醫院內的信息管理系統，然后對外張貼相應的告示，對患者展開相應的解釋，從而有效地提升醫院醫保管理部門的工作效率。醫患之間良好的溝通是醫院長期發展的第一步，但是由于醫院需要溝通的患者非常多，所以在與患者溝通時相關的工作人員可以將溝通的重點放在為其爭取最大利益上。在于政府機構進行交流時，可以對當前的醫保政策提出相應的意見，而與保險機構溝通時，將溝通的重點放在增加患者的醫療報銷力度上。而這種通過宣傳和溝通相結合的工作方式，最終的受益者就會是醫院患者，如果醫院能夠在此過程中，按照相應的規章制度進行醫保政策的宣傳和管理，那么也能夠在一定程度上提升醫院的經濟效益。

4 新形勢下醫院醫保管理工作開展措施

4.1明確當前形勢，積極轉變工作理念

隨著我國城鎮職工、城鎮居民、新型農村合作醫療保險的全面建成，使每個參保人都不再害怕沒錢治病。在新形勢下，醫院為了能夠提升自己在市場內的競爭力，需要在技術創新、設備應用和業務成果等方面進行宣傳，從而擴大自己在社會上的影響力。同時還要堅持以病人為本的工作理念，加強工作人員的創新意識和抗風險能力，從而為醫院患者提供更優質的服務。另外，醫院在此過程中為了能夠充分地利用現有的技術和設備吸引更多的患者，就必須利用現代化的信息技術來規范患者的就醫流程，降低患者的掛號時間，提升工作人員的工作效率和質量。而醫院醫保管理人員需要在此過程中增強對醫保政策的宣傳，加強與醫院衛生行政部門，醫療機構以及企業的聯系，從而形成穩定的良好關系。除此之外，醫保管理人員還應該加強與各個縣級醫院之間的聯系，為其提供技術上的支持，為患者提供更優質的服務，從而促進醫院的發展。

4.2醫院要加強與醫保管理部門的溝通

由于我國政府為參保人提供的醫療保險服務，需要在特定的醫院進行治療才能夠報銷，所以醫院在此過程中應該加強與醫保經辦機構的交流溝通，了解每個患者報銷情況的動態，然后在根據醫保信息管理的真實情況，采取相應的措施進行調整。如果醫院在日常的醫保信息數據管理過程中出現了一定的爭議性問題，那么需要在得到醫保經辦機構的支持后，才能夠按照相應的醫保政策進行執行，從而維護雙方的合法利益。而醫院在協助患者簽訂相應的醫保協議后，應該向患者解釋協議的內容，然后再根據醫院各科室收取的真實費用來制定醫院內的業績考核。而醫保協議政策的推行，不僅能夠有效的落實相應的政策，而且還能夠有效地降低醫院醫生濫用職權的問題。

4.3加強醫務人員的教育培訓

為了促進醫院的長期發展，醫院應該加強對醫護人員的教育培訓。醫院醫保辦的工作人員不僅需要向醫院的院長匯報新出臺的醫保政策，而且還需要組織醫院全體領導層對醫保政策展開相應的解讀，從而使醫院的領導層都能夠全面地了解我國頒布的醫保政策，使醫院的醫保政策能夠落到實處。另外，醫院還應該讓專業的工作人員對新員工進行醫保政策的培訓，從而使其能夠快速的理解醫保政策的內容。

當然，醫院還應該定期組織醫院醫保部門的工作人員參與相應的醫保政策的講座，并在講座結束后展開相應的考核，將考核的成績與工作人員的績效相結合，從而促進醫護人員能夠更加積極主動地參與到醫保政策的學習。

5 結束語

隨著我國醫療體制的不斷改革，我們加強了對醫保的關注，醫保與人們的日常生活是緊密聯系的，而醫院作為醫保工作的前沿陣地，應該在日常的工作中加強對醫保管理工作的重視。為了能夠提升醫保工作的管理質量，應該建立獨立的醫保管理部門，然后增強各個科室之間聯系，不斷提升醫院全體工作人員提供的工作效率和工作質量，從而確保醫院的醫保管理體制能夠穩步的運行，而國家頒布的醫保政策能夠真正落到實處。

參考文獻：

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