影響病案統計準確性危險因素分析及衛生管理對策

曾葉梅

【摘要】目的：分析影響病案統計準確性的危險因素，并提出相應的衛生管理對策。方法： 選以回顧性分析方式對我院2019年1月--2019年12月在病案統計時115例出現誤差的病案資料進行研究，分析統計影響準確性的危險因素，并以此為依據，提出相應的衛生管理對策。結果：臨床醫生和編碼人員是影響病案統計準確性的最主要原因，其中編碼人員因素（53.04%）略高于醫生因素（46.96%），編碼人員因素中主要包括病例內容分析不全面（16.52%）和閱讀病例不仔細（36.52%），醫生因素主要是疾病名稱診斷不規范（12.17%）、解剖部位描述不清（15.65%）、主診斷選擇不正確（11.30%）和臨床表現描述不完整（7.83%）。結論：臨床醫生和編碼人員因素是影響病案統計準確性的主要因素，通過對兩方面因素進行詳細分析并采用針對性的衛生管理對策對提高病案統計準確性具有較高的臨床意義。

【關鍵詞】病案統計;準確性;影響因素;對策

【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.12.146

在臨床中，病案資料中涵蓋患者的全面信息，主要內容有患者的基本資料、檢查資料、發病歷史、診斷流程、治療經過、護理方式和預后，能夠對醫療活動安全性、準確性進行保障。因此，患者的病案資料有效、準確的收集和保存具有很強的必要性。病案管理部門需要收集和管理全院的病案資料，具有較大的工作量，工作內容也非常繁重，正是由于這些特征導致在整個病案資料的收集和統計過程中極易產生誤差，降低了資料準確性和病案管理質量[1-2]。因此，對影響病案管理準確性的因素進行識別并制定針對性的衛生管理對策具有較高的臨床意義。本文據此進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

以回顧性分析方式對我院2019年1月～2019年12月在病案統計時115例出現誤差的病案資料進行研究。

1.2 方法

對病案資料進行分析，分析人員為病案科室經驗豐富的專家人員，分析導致誤差的因素，并統計、分析相關因素，針對性的提出衛生管理對策。

2 結果

臨床醫生和編碼人員是影響病案統計準確性的最主要原因，其中編碼人員因素（53.04%）略高于醫生因素（46.96%），編碼人員因素中主要包括病例內容分析不全面（16.52%）和閱讀病例不仔細（36.52%），醫生因素主要是由于疾病名稱診斷不規范（12.17%）、解剖部位描述不清（15.65%）、主診斷選擇不正確（11.30%）和臨床表現描述不完整（7.83%）。數據如表1所示。

3 討論

病案資料是反應患者治療的重要記錄，其中臨床治療的失敗和成功經驗，經過反復的總結和實踐，可以成為醫院技術進步發展的重要資源;另外，能夠保存患者的重要治療信息，以便在需要時查用，能夠避免緊張的醫患關系;同時，通過對病案資料進行發病率和死亡率的分析，能對疾病的發生和監控提供準確的預測信息。然而，雖然病案資料在醫院中具有舉足輕重的地位，但是由于病案資料繁多，工作任務繁重的原因導致在病案統計時極易出現誤差。

本文以回顧性分析方式對我院出現誤差的病案資料進行研究，分析影響并愛統計準確性的危險因素。結果顯示，臨床醫生和編碼人員是影響病案統計準確性的最主要原因，其中編碼人員因素中包括病例內容分析不全面和閱讀病例不仔細，針對此種問題，首先應當對編碼人員進行繼續教育，提高其醫學知識、責任心和文化程度。目前病案管理均采用國際化編碼，不同類型的疾病和編碼之間一一對應，臨床中有許多疾病癥狀表現相似，例如，肝破裂和肝損傷是兩種不同的疾病，但是疾病表現癥狀存在一定的相似性，編碼人員若不能明確識別，將會降低病案資料的準確性。因此，編碼人員除了要不斷的豐富醫學知識的學習，做到正確的識別臨床癥狀，還應當仔細全面的分析閱讀病歷，以確保準確性。醫生因素主要是疾病名稱診斷不規范、解剖部位描述不清、主診斷選擇不正確和臨床表現描述不完整。有資料顯示，醫生不重視病案資料、缺乏責任心會導致病歷資料的記錄不夠完整，準確性則相應降低。在病案資料中主診斷是由醫生完成，所以對醫生進行病案資料管理教育必須加強，提高醫生的病案資料重要性認知程度。另外，部分醫生對疾病的解剖部位描述不夠準確也是導致病歷準確性降低的原因，如舌腭弓、舌根、舌緣等部位的定位混淆導致的誤差，因此，解剖部位培訓也是重要內容。

除了對編碼人員進行針對性的教育之外，醫院也要重視病案管理工作。制定相應的獎懲策略，若編碼人員或醫生出現病例的書寫或分析紕漏則進行相應的處罰;相反，若未出現錯誤則進行相應的獎勵。

綜上所述，臨床醫生和編碼人員因素是影響病案統計準確性的主要因素，通過對兩方面因素進行詳細分析并采用針對性的衛生管理對策對提高病案統計準確性具有較高的臨床意義。

參考文獻：

[1]李新藝.影響病案統計資料準確性的因素及管理對策[J].大家健康旬刊，2014， 09（010）：738-739.

[2]楊華.分析影響醫院病案統計信息準確性的主要因素與改進措施[J].現代經濟信息，2017，10（No.661）：61-61.