全髖關節置換術治療成人髖臼發育不良繼發股骨頭壞死一例

鄭凱元，李林

【摘要】目的：探討全髖關節置換術（Total hip arthroplasty，THA）治療成人發育性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）的手術方法以及術后臨床療效。方法：分析于我院進行診治的 1 例老年男性髖臼發育不良繼發股骨頭壞死病例資料，觀察其臨床病情演變。 全髖關節置換術是治療成人先天性髖關節發育不良的現有的有效方法，不僅有效矯正關節畸形，也能改善關節功能，可以取得較滿意近期療效。

【關鍵詞】全髖關節置換術 成人發育性髖關節發育不良

【中圖分類號】R687.4 【文獻標識碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.12.276

全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是治療成人發育性髖關節發育不良（DDH ，developmental dysplasia of the hip）繼發骨關節炎的主要術式[]。采用 THA 治療的時候，患者股骨和髖臼發育的異常對手術可能產生的影響臨床醫師必須全面的把握，其手術的難點主要于髖關節結構的重建、髖臼和股骨假體如何選擇及安放，以及肢體長度的矯正。我們需要通過充分的術前準備，評估患者各項指標，選擇合適假體，可達到較好的手術效果。本文報告1例成人髖臼發育不良繼發股骨頭壞死診治經過，并通過分析相關文獻探討該疾病的診斷和治療要點，供臨床參考。

1 臨床資料

患者男性，50 歲，門診以主訴“左髖部疼痛8天”收入院。骨盆正位X線示：左側髖臼變淺，邊緣見增生、硬化，左側股骨頭變扁、密度不均勻，左側股骨上移位，余骨結構完整。

2 治療

2.1手術方案

取右側臥位，全麻下取左髖后外側長約 20cm的直切口，逐層切開皮膚、皮下軟組織及筋膜，沿臀大肌走行鈍性劈開臀大肌，可見坐骨神經位于臀大肌底面，加以保護。將大腿內旋并切斷外旋肌群在粗隆間窩內的附著點，將外放肌群由關節囊上推開，顯露關節囊，將關節囊"T"形切開，術中見左側股骨頭壞死伴畸形，髖臼畸形，清理關節囊，將髖關節屈曲、內旋、內收，并用擺鋸于小粗隆上 1.5cm 處截骨，修整股骨頸殘端，用取頭器取出股骨頭，顯露髖臼窩，見髖關節畸形，大量骨質增生。清除髖臼切跡窩內的脂肪及圓韌帶，切除髖臼盂唇及周圍增生的滑膜和骨贅，用骨刀清除增生畸形的髖臼骨質，使髖臼形態大致正常，用髖臼銼由最小號逐漸換用增大號，將髖臼常規銼至 38MM，安裝 38MM 髖臼假體，于髖臼假體窩內安放 OD38mm 的髖臼聚乙烯內襯;用股骨開口器股骨頸處開口，并用股骨粗隆銼修整大粗隆內側面，用股骨隨腔銼由最小號逐漸換用增大行擴髓，用擺鋸于股骨粗隆下截斷 4cm，并安裝 22B-大號的近端袖套，注意保持股前傾角度，再安放 22MM/+0 的陶瓷球頭，最后給予髖關節復位。見大粗隆穩定性欠佳，一塊理貝爾 14 孔接骨板及 5 枚 5.0X26mm 螺釘固定，術中屈曲及內外旋髖關節，檢查關節穩定性及活動度，見無明顯脫位傾向，測得雙下肢基本等長，將外旋肌群牢固縫合固于粗隆間窩內的附著處。逐層縫合入路。

2.2術后處理與康復

術后常規采用抗生素預防感染，抗凝治療2周預防下肢深靜脈血栓形成。6-8周后逐步完全負重。

2.3隨訪結果

患者切口Ⅰ期愈合，無感染、脫位、假體周圍骨折、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。分別在術后1個月、術后3個月、術后6個月、術后12個月回延邊醫院復查，其術前髖關節疼痛癥狀均消失，關節活動明顯改善;影像學復查，結果提示假體位置良好，無松動。近隨訪1年期間均無脫位、感染及假體松動、下沉、異位骨化等并發癥發生。

3 討論

發育性髖關節發育不全（DDH）是髖關節在發育過程中在空間和時間上的不穩定為特征的一組病變的總稱，其中包括了髖關節脫位、半脫位和髖臼發育不良。成人 DDH 主要特征為髖臼和股骨近端發育異常，影像學檢查表現為髖臼發育小而淺，骨質薄骨量少常有骨缺損，股骨頭扁且小、前傾角增大、近端骨髓腔狹小、股骨皮質薄[2]。如果當髖臼與股骨頭失去了正常的同心圓的位置關系，這會使關節軟骨退化的速度加快，而逐漸發展為髖關節半脫位和全脫位[3]。DDH中晚期時關節軟骨破壞、間隙變窄或消失使髖關節活動功能障礙，會使生存質量嚴重下降，這時保守治療或髖關節周圍截骨術等保頭治療效果也越差。當非甾體類及其他鎮痛藥物等非手術治療不能解決患者的痛苦時，臨床醫師可采取全髖關節置換術治療。

人工全髖關節置換術（THA）治療重度成人 DDH 難點在于髖關節結構的重建、髖臼和股骨假體的選擇及安放，以及肢體長度的矯正 [4] 。手術的關鍵主要在于如何找到真曰位置并在真臼上進行髖曰重建。真臼是固定臼杯骨質最好的部位，通過恢復髖臼的正常解剖關系，能夠有效避免假體在非生理狀態下的嚴重磨損。需要根據關節囊的走行進行真臼暴露和重建，結合術前影像學的檢查結果，必要時聯合 C 臂 X 線機透視定位，順利將髖臼假體放置于真臼區。還需要根據股骨髓腔直徑及形態選擇股骨假體類型;股骨假體的安放，注意應恢復正常的前傾角以及將股骨頭假體復位到真臼水平的髖臼假體中[5]，術中應格外注意髖臼并口股骨頭之間的松緊度，根據髕骨最高點測量雙側肢體長度。如過緊則再作髖臼周圍軟組織松解防止神經血管損傷，或修整截骨高度，調整股骨頭假體的頸長，雙下肢不等長在2 cm內人體可以自身調節，切記不能過度追求等長而造成神經血管損傷。本例患者術后雙下肢基本恢復等長，未出現坐骨神經損傷，目前患者功能恢復滿意。

全髖關節置換術治療成人 DDH 行之有效，這是晚期 DDH 患者目前唯一有效的治療方法。術后患者髖關節疼痛緩解、髖關節功能得以改善，早中期療效滿意。然而，由于 DDH 患者手術較常規髖關節置換術更困難，應根據髖關節發育不良的原發病變和繼發性病理改變采取相應的措施，制定不同的手術方案盡可能恢復髖關節正常的生理解剖結構和應力作用，這是患者取得長期良好效果的關鍵。

參考文獻：

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[2]Weinstein， S.L. and L.A. Dolan， Proximal femoral growth disturbance indevelopmental dysplasia of the hip： what do we know？ J Child Orthop，2018. 12（4）： 331-341.

[3]Guille J T， Pizzutillo P D， MacEwen G D. Development dysplasia of the hip from birth to six months[J]. J Am Acad Orthop Surg， 2000，8（4）：232-242 .

[4]王皓宇， 黃明， 高明杰， 等. 后外側入路高脫位髖關節假體重建軟組織處理. 解剖與臨床， 2011， 16（5）： 412-414.

[5]曹光磊， 沈惠良. 老年髖關節發育不良繼發骨關節炎患者行全髖關節置換術的臨床研究. 中華關節外科雜志（電子版）， 2010， 4（4）： 445- 450.

*通訊作者：

李林，延邊大學附屬醫院。