前置胎盤的診斷及處理你了解嗎？

朱靜

【中圖分類號】R714.2 【文獻標識碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.10.033

前置胎盤在我國是一種妊娠晚期嚴重的并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)多種，主要的危害之一就是可能引起產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后大出血以及子宮的切除，這也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦病情惡化的重要原因之一。近年研究將重點放在前置胎盤的篩查和診斷上，包括針對前置胎盤的細胞進行分類，方法和途徑檢測是否與合并所含胎盤的植入，治療措施方面主要包括胎盤在宮腔內(nèi)附著不同區(qū)域和部位的手術(shù)切口選擇、合并胎盤植入的具體特殊處理等，其目標都是盡量減少生產(chǎn)和手術(shù)中的出血和子宮切除，降低孕產(chǎn)婦和產(chǎn)兒的死亡率。

妊娠28周后，胎盤繼續(xù)附著于子宮下段，甚至胎盤下緣已經(jīng)達到或完全覆蓋了宮頸內(nèi)口，其胎盤位置遠遠低于胎先露部，稱為前置胎盤，國內(nèi)一般報道的前置胎盤患者發(fā)病率大約為0.24%～1.57%，國外也有報道的為0.5%。近年來，前次剖宮產(chǎn)后又因妊娠而導(dǎo)致的危害性兇險型前置胎盤的病例在婦女中呈顯著上升的趨勢，如何進一步地對前置胎盤及其并發(fā)癥情況進行準確的生理學(xué)診斷和研究，以及制定相應(yīng)的生理學(xué)治療措施，就顯得特別重要。

1? ?前置胎盤的診斷

按照胎盤與宮頸內(nèi)口的聯(lián)系可以分為三個類型：（1）充血性前置胎盤，且其中的胎盤組織可以覆蓋整個宮頸內(nèi)口。（2）部分性前置胎盤，胎盤的組織可能包括一部分子宮頸的內(nèi)口。（3）子宮頸邊緣性前置胎盤，其中胎盤組織均勻地附著在子宮的最后段，胎盤的邊緣不能超越子宮頸的內(nèi)口。另有一種形式被稱為胎盤低置，即胎盤的底部下緣到達子宮的下段，距離子宮頸內(nèi)口約7 cm。前置胎盤的種類與確定診斷期間孕周和宮頸出血開大程度密切相關(guān)。胎盤邊緣和子宮頸內(nèi)口之間的關(guān)系可能會因為孕周數(shù)量的增多、子宮底段的延長、子宮頸管的消失以及子宮頸外口的慢慢擴張等原因發(fā)生改變。

1.1超聲篩查檢測超聲檢查儀器目前具有安全、準確、不容易造成胎兒損傷等幾大特點，廣泛應(yīng)用于對胎兒前置血管胎盤的超聲篩查中，它們都已經(jīng)是我們孕婦首選的超聲檢測方法。超聲波檢查技術(shù)能夠快速進行惡性胎盤的準確定位，動態(tài)地觀察到惡性胎盤的異常轉(zhuǎn)化，為其進入臨床進行診斷及制訂治療方案提供了可靠的診斷指導(dǎo)和治療依據(jù)。超聲篩查檢測對于進行前置子宮胎盤檢查定位的準確精度及其正確率一般可以高達95%以上，約有25%的不孕患者子宮在未經(jīng)過清洗陰道時的流血就可能會被醫(yī)生通過一種常規(guī)的子宮超聲篩查檢測方法來準確發(fā)現(xiàn)。

應(yīng)用于前置胎盤產(chǎn)前診斷的超聲主要分為三種，包括經(jīng)腹超聲（TAS），經(jīng)會陰超聲（TPS），經(jīng)陰道超聲（TVS）。經(jīng)陰道超聲檢查是最重要的一種檢查手段，準確度遠遠優(yōu)于經(jīng)腹超聲，尤其是對于檢查后的壁胎盤優(yōu)勢更加明顯。TAS檢測假陽性比例和偽陰性比例都較低，約2%～25%。TPS聯(lián)合TAS具有安全、準確等優(yōu)點，并且可以被視為TVS的一個補充與替代。TPS對于子宮的下段，特別是在靠近子宮內(nèi)口的地方表現(xiàn)理想，但是對于宮體的上部表現(xiàn)不足。TAS對子宮和胎兒的整體效果看來很好。聯(lián)合兩種診斷方式，能夠相互取長補短，提升了診斷的精度。胎盤前置狀態(tài)是否適宜于懷孕晚期進行復(fù)查的最佳時間和頻次，目前還存在著諸多爭議。

1.2核磁共振。核磁共振（MRI）是治療和判斷前置胎盤類型的重要技術(shù)和輔助方法，結(jié)果客觀、準確。與超聲波相比，MRI顯示的軟組織更加清晰，范圍也更加開闊。MRI在臨床對于診斷疤痕性子宮，非前置胎盤和可疑胎盤之間的粘連更加具有價值。超聲波檢查出現(xiàn)高度懷疑或無法診斷的情況時，MRI即可以用來做進一步檢查。

1.3手術(shù)室檢查。陰道的檢查為前置胎盤治療提供了最直觀的證實。適用于下列情形：已經(jīng)成功進入活躍階段;超聲功能未得到確診;少量的陰道流血但其生命體征均比較平穩(wěn);懷疑胎盤處于低置或邊緣前置胎盤。以下幾種情況不宜做檢查：大量的活動性內(nèi)出血會危及其生命;胎位異常、頭盆不稱，陰道分娩困難者;胎心音異常;超聲提示前置胎盤的部分或全身。檢查步驟：首先用窺陰儀檢查宮內(nèi)有無陰道壁靜脈曲張破裂，宮頸靜脈是否已經(jīng)損傷和消失。然后使用手指輕柔地觸碰到陰道圓錐形穹隆處，手指和胎先露間均具有較厚的細小軟組織，應(yīng)認定為前置胎盤。

2? ?前置胎盤的治療

有明確的宮內(nèi)出血或者有活動性的宮內(nèi)出血者，不管其懷孕周數(shù)和年齡大小，都只需要及時做一次急診切除手術(shù)以終止此次妊娠。有特殊婦科疾病治療條件的老年人，若在三級以上婦科醫(yī)院連續(xù)接受常規(guī)住院治療的女性患者，孕周<32周，出血次數(shù)<200 mL者，可在嚴密的住院觀察下耐心等待其他治療方法進行治療。無任何臨床癥狀而又通常病情平靜的老年人，其自然分娩最佳時機大約多在36～37周。切口的最佳選擇立體子宮切口開腹后解剖手術(shù)的第一步也就是為了為您選擇一個合適的立體子宮開腹切口，目的之一就是有效避免在一個嬰幼兒進行剖腹產(chǎn)之前因為子宮大出血而流產(chǎn)，使得剖宮手術(shù)這一步驟過程無法穩(wěn)步地正常進行，及對母胎健康造成嚴重損壞。

傳統(tǒng)的橫或（和）縱切口：第20～23版威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)這樣描述前置胎盤的手術(shù)切口：“可以取一個低位的橫切口，有時也可以取一個縱切口”。前一個切口被稱為WARDS技術(shù)。也曾有一些個案報告，遠離胎盤在較低位的子宮體做切口，或者“J”型的切口，在保證胎盤完全地附著于子宮前壁時，有時也甚至?xí)谧訉m體的上部或子宮底“開窗”處做切口，從而避開胎盤。在我們確認未經(jīng)過胎盤的植入后，要盡量不讓臍帶來治療避免胎兒大量出血的現(xiàn)象發(fā)生時，在下段做一個通過胎盤植入的手術(shù)切口也是我們可以優(yōu)先考慮的。

“J”型的切口：國內(nèi)還有一些學(xué)者曾經(jīng)提出要把子宮上的切口作為“J”型的切口。即是將切口放置于子宮前壁非胎盤的附著點處先切開一個細胞小口，然后沿著子宮底部的右上方或左上方擴展為切口，從而導(dǎo)致切口形成了一個“J”型。

總之，多年來產(chǎn)后的大量出血一直是我國許多孕產(chǎn)婦死亡的第一個重要影響因素，而由于前置胎盤引起的大量出血也是最常見的病害之一，對其在產(chǎn)前做好準確的臨床診斷、歸類，手術(shù)時正確選擇合適的手術(shù)切口，并且采取合適止血技術(shù)方法，能夠有效降低產(chǎn)時、產(chǎn)后的大出血，降低孕產(chǎn)婦死亡的概率，非常重要的價值是很高的同道們的共性探索與研究。