終末期腎病患者血液透析間期記憶功能受損的相關危險因素分析 *

李 楠，孫巨軍，劉 國，尹 陽，任 莉，景海寧，高 翔

1.西電集團醫院醫學檢驗科，陜西西安710077；2.陜西省核工業二一五醫院腎內科，陜西咸陽 712000；3.陜西省核工業二一五醫院醫學檢驗科，陜西咸陽 712000

記憶功能損傷已被證實廣泛存在于維持性血液透析治療的終末期腎病(ESRD)患者中。諸多研究報道，30%～80%的ESRD患者存在不同程度的記憶功能損傷，且隨著透析齡的不斷延長，記憶功能損傷逐漸影響其血液透析治療依從性及復雜醫囑執行率，給患者及家庭帶來了巨大的經濟負擔及心理負擔[1-2]。多項研究已經表明，ESRD患者在一個血液透析單元中，透析間期記憶功能最佳，是最適合進行醫患溝通及執行醫囑的時間點，但ESRD患者血液透析間期記憶損傷的具體類型及相關影響因素尚不清楚[3-4]。聽覺詞語學習測驗(AVLT)是一種廣泛應用于輕度認知障礙及阿爾茨海默病的認知量表[5]，通過詞語的重復記憶評估受試者瞬時記憶、短期延遲記憶、長期延遲記憶及再認功能。本研究旨在探討ESRD患者在血液透析間期的記憶損傷類型及其相關的臨床危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年2月至2019年4月于西電集團醫院及陜西省核工業二一五醫院行血液透析的90例ESRD患者納入ESRD組。納入標準：(1)符合美國腎臟病基金會(NKF)K/DOQI分級中ESRD的診斷標準；(2)血液透析治療>3個月；(3)年齡18～50歲；(4)右利手；(5)無聽力及視力障礙；(6)病因為原發性腎小球腎炎及腎病綜合征。排除標準：(1)既往腹膜透析者；(2)既往腦外傷、腦腫瘤、腦出血、腦梗死、腦積水患者；(3)糖尿病患者；(4)已知的精神類疾病、傳染病患者；(5)正在參加其他藥物臨床試驗者。選擇同期80例健康對照者納入健康對照組。本研究經兩所醫院倫理委員會批準，所有入選的研究對象均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1一般資料收集 收集所有ESRD患者和健康對照者人口學特征指標(性別、年齡、受教育年限、身高及體質量)，以及ESRD患者病程、透析齡、動脈血壓(收縮壓、舒張壓、平均動脈壓)。所有ESRD患者于血液透析后24 h采集靜脈血10 mL。使用希森美康XN-2000儀器測量血紅蛋白及血細胞比容水平；使用羅氏cobas 702儀器測量尿毒癥毒素(血清肌酐、尿素氮、胱抑素C)水平；使用羅氏cobas e601儀器測量甲狀旁腺激素水平；使用羅氏cobas ISE儀器測量電解質(血鉀、血鈉、血氯、血鈣、血磷)水平。

1.2.2神經心理學測試 所有ESRD患者神經心理學評估均在血液透析間期(透析后24 h)進行，所有健康對照者神經心理學評估亦在同一時間點完成。所有神經心理學評估均由同一名具有5年以上測評經驗的神經心理科醫師完成，內容如下：(1)蒙特利爾認知量表(MoCA)。MoCA可綜合評估ESRD患者及健康對照者的整體認知功能[6]，維度包括視空間及執行能力(畫立方體、交替連線、畫鐘表)、延遲記憶、命名、注意力(注意、警覺性、集中)、語言(句子復述順序、詞語流暢性)、抽象思維、定向力(時間、地點)等方面的評估，總分為30分。若受試者受教育年限小于12年，測試結果在此基礎上加1分，得分26分及以上為正常，小于26分為認知功能下降。(2)AVLT。本測試由12個兩字詞語構成(分服裝、職業、鮮花3類)，測試者將重復讀這12個詞語3遍，讓受試者盡量多地去回憶所讀詞語。AVLT得分分為以下4種，①瞬時記憶得分，前3次正確回憶所讀詞語總個數；②短期延遲記憶得分，5 min后再次正確回憶曾經所讀詞語的個數；③長期延遲記憶得分，20 min后再次正確回憶曾經所讀詞語的個數；④再認得分，測試者重新讀24個詞語(分服裝、職業、鮮花3類；其中包括之前讀過的12個詞語)，受試者正確指出之前所讀詞語的個數。

2 結 果

2.1兩組間相關資料比較 ESRD組與健康對照組的年齡、性別及受教育年限比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。ESRD組血清肌酐水平為(423.52±102.42)μmol/L，尿素氮水平為(16.22±3.87)μmol/L,胱抑素C水平為(5.39±0.93)mg/L，甲狀旁腺激素水平為(565.63±136.55)pg/mL，血鈣水平為(1.96±0.30)mmol/L，血磷水平為(2.06±0.49)mmol/L，血鈉水平為(136.45±5.49)mmol/L，血鉀水平為(4.85±1.27)mmol/L，血紅蛋白水平為(85.44±25.02)g/L，血細胞比容為(25.27±6.54)%。ESRD組患者收縮壓為(158.02±27.66)mm Hg，舒張壓為(108.45±20.96)mm Hg，平均動脈壓為(120.21±24.13)mm Hg。

表1 ESRD組與健康對照組人口統計學資料比較

2.2兩組間記憶功能及整體認知水平比較 與健康對照組比較，ESRD組在血液透析后24 h瞬時記憶、短期延遲記憶、長期延遲記憶得分普遍降低(P<0.05)。ESRD組在血液透析后24 h的MoCA得分與健康對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3Pearson相關性分析 Pearson相關性分析顯示：ESRD患者血紅蛋白水平與瞬時記憶受損密切相關(r=0.853，P=0.021)；肌酐水平與短期延遲記憶減退(r=-0.574，P=0.003)、長期延遲記憶減退(r=-0.566，P=0.004)密切相關；血鈣水平與長期延遲記憶減退密切相關(r=-0.566，P=0.001)；甲狀旁腺激素水平與再認得分密切相關(r=-0.782，P=0.030)。

表2 ESRD組與健康對照組記憶功能及整體認知水平比較[M(P25,P75)或分]

2.4影響ESRD患者記憶功能評分的多因素分析 以ESRD患者AVLT評分為因變量，以血紅蛋白、肌酐、血鈣、甲狀旁腺激素水平為自變量，進行多元逐步回歸分析。結果顯示，血紅蛋白水平是ESRD患者瞬時記憶受損的主要危險因素(R2=0.737，P<0.01)，肌酐是ESRD患者短期延遲記憶受損的主要危險因素(R2=0.524，P<0.01)。

3 討 論

ESRD患者在血液透析間期，其認知功能，尤其是記憶功能最佳[7]，血液透析間期是ESRD患者復雜醫囑執行的關鍵時間點，也是臨床醫生容易忽視的時間點[8]。因此，需要充分了解ESRD患者血液透析間期記憶功能損傷的維度及相關危險因素，以便為后期臨床干預提供幫助[9]。本研究發現：ESRD患者在透析間期整體認知功能正常，但出現多個維度的記憶功能受損；Pearson相關及多元逐步回歸分析提示，記憶功能損傷程度與ESRD患者腎性貧血、尿毒癥毒素堆積密切相關。

作為一種慢性進展性疾病，ESRD患者在長期的血液透析治療過程中，需要保持良好且穩定的認知功能，尤其是記憶功能，以面對復雜的服藥方案及飲食控制，而記憶功能損傷可造成ESRD患者遺忘或記錯醫囑及飲食控制不佳[8,10]。因此，需要密切關注ESRD患者血液透析治療過程中記憶功能的動態變化，并尋找相關的臨床危險因素[10]。近年來，國際多個腎臟病學標桿雜志如《American Journal of Kidney Disease》《Journal of the American Society of Nephrology》均發表文章稱，ESRD患者在一個血液透析單元中，其記憶功能會出現波動性變化，以透析過程中的記憶功能最差，而隨著尿毒癥毒素的清除、電解質紊亂及貧血的部分糾正，血液透析間期記憶改善最佳[3，11]。近期，德國漢諾威醫學院腎臟病學教授KURELLA等[10]及其團隊縱向研究了ESRD患者在單次血液透析前及透析后第2天(透析間期)認知功能的變化特征，結果發現ESRD患者在透析后第2天記憶功能的改善最為明顯，而詞語流利度及注意力未見改善，提示透析間期是醫患溝通及執行醫囑的關鍵時間點，但該研究對此時記憶損傷的具體維度及損傷程度未能進一步分析。本研究選取ESRD患者透析間期為研究時間點，發現ESRD患者整體認知功能已恢復至正常水平，但瞬時記憶、短期延遲記憶及長期延遲記憶得分普遍降低，而再認得分恢復至正常水平。這為下一步評估血液透析引起記憶損傷的具體機制提供了一定的參考。

近期，腎臟病學頂級期刊《Nature Reviews Nephrology》發表綜述文章稱，ESRD認知障礙與患者體內長期尿毒癥毒素沉積、腎性貧血、鈣磷代謝紊亂、甲狀旁腺功能亢進等臨床危險因素密切相關[4]。而長期血液透析治療引起大腦血流動力學不穩定、大量體液轉換、氧化應激、炎癥狀態等，會加重ESRD患者認知功能的進一步損傷[12]。本研究Pearson相關性分析結果顯示：ESRD患者血液透析間期瞬時記憶得分與腎性貧血指標密切相關，而短時延遲記憶及長期延遲記憶得分與血清尿毒癥毒素堆積有關。此外，長期延遲記憶得分還與鈣磷代謝異常密切相關。再認得分與甲狀旁腺激素水平異常有關。本研究結果提示，ESRD患者在血液透析間期多維度記憶功能損傷程度與體內尿毒癥毒素、腎性貧血、鈣磷代謝紊亂及甲狀旁腺功能亢進有關，提示臨床應加強相關并發癥的治療，以便進一步改善ESRD患者的記憶功能。

本研究的局限性:目前的研究結果屬于橫斷面研究，樣本量較小，缺乏對單次血液透析前后各量表及檢測指標的縱向對比，下一步需要擴大樣本量并進一步完善單次血液透析前后ESRD患者記憶損傷與臨床危險因素的相關性研究。

綜上所述，ESRD患者在血液透析間期出現多個維度的記憶功能受損，而記憶功能損傷的維度及程度與ESRD患者尿毒癥毒素堆積、腎性貧血密切相關，提示臨床需要在透析間期提高對ESRD患者記憶損傷相關危險因素的關注，并控制并發癥以改善ESRD患者的記憶功能。