1 540 nm非剝脫性點陣激光聯合β射線治療病理性瘢痕的療效觀察

詹林龍，張恒術

重慶醫科大學附屬第一醫院燒傷整形科，重慶 400016

病理性瘢痕包括增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，臨床上常表現為瘢痕組織高出體表、色暗紅或深紫、質硬、伴瘙癢和疼痛癥狀等，通常不具自愈性，給患者造成生理和心理上的雙重負擔。β射線在長期實踐中已被證明可以減輕瘢痕引起的相關癥狀、抑制瘢痕組織生長，常用于瘢痕手術切除后的預防性治療。非剝脫性點陣激光作為一項新興的激光技術，其局灶性光熱作用能在一定程度上縮小瘢痕厚度，改善瘢痕色澤、質地[1]，并且不良反應較少，患者接受度高。對于一些不愿意接受手術或由于各種原因不適宜手術的瘢痕患者，筆者聯合使用以上兩種手段，通過無創的方式以期達到改善癥狀及瘢痕外觀、防止復發的目的，進而提高患者滿意度。通過查閱國內外文獻，目前少有相關研究報道，其治療策略、有效性及安全性尚待研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年8月至2019年4月本院燒傷整形科門診收治的30例患者(病理性瘢痕38例)。入選病例均由經驗豐富的?？漆t師臨床診斷為病理性瘢痕。排除標準：病程小于3個月；3個月內接受過任意一種抗瘢痕治療；局部皮膚感染及其他皮膚病；2周內使用過類固醇皮質激素；正在接受光敏感反應藥物治療；妊娠狀態或1年內有妊娠計劃；皮膚色素沉著異常史；影響傷口愈合的疾病史；心理、精神疾病史；其他重大疾病等。30例患者中男8例、女22例，年齡15～50歲、病程3個月至2年。38例瘢痕包括痤瘡瘢痕5例(13.2%)，手術瘢痕21例(55.3%)，外傷瘢痕7例(18.4%)，注射美容后皮膚壞死所致瘢痕1例(2.6%)，燒燙傷瘢痕4例(10.5%)；部位包括面部、胸腹部、腋下、耳部、四肢關節；瘢痕面積0～2 cm213例，>2～5 cm214例，>5～10 cm29例，>10 cm22例。

1.2方法

1.2.1激光治療 采用美國Palomar公司生產StaLux晶鉆激光治療儀，配備Lux 1 540納米點陣治療手柄，波長1 540 nm，脈寬10 ms，能量30～35 J/cm2，頻率0.5～1.0 Hz，光斑大小為1 cm2，治療手具密度100 MTZ/(cm2·pass)。治療前需簽署治療同意書。徹底清潔治療區域，復方利多卡因軟膏(同方藥業集團有限公司生產，含25%丙胺卡因及25%利多卡因)外敷1 h表面麻醉后，去除殘留藥物，保持皮膚干燥。由同一醫師持治療手具，緊貼皮膚對瘢痕部位進行照射，每個光斑之間重疊面積為10%～20%。從較小的能量開始，根據皮膚類型、瘢痕性狀設定能量參數。當瘢痕變軟、皮膚輕微紅腫、出現風團等情況，即結束一次治療。治療后冰敷，可使用醫用面膜，囑患者避免使用面部清潔劑、含刺激性及藥物性成分的外用護膚品，避免過度摩擦皮膚，注意防曬。每次治療間隔30～45 d，共治療3～5次。

1.2.2β射線放療 采用中國原子能研究所出售的90Sr敷貼器，有效治療面積為2.0 cm×2.0 cm，根據2010年時測得放射性活度約為30 mCi，可計算出該敷貼器平均表面吸收劑量率約為4.32 cGy/s。治療前告知患者整個操作過程、可能出現的不良反應及風險，患者均簽署治療同意書。安排專用治療室，做好防輻射措施。治療區域需要徹底清潔，按照瘢痕形狀裁剪錫箔紙后覆蓋在瘢痕外區域。使用90Sr敷貼器的放射活性面緊貼瘢痕，照射區域應擴大至瘢痕邊緣外側約5 mm。如瘢痕較大需分多次照射，相鄰兩個輻照區重疊面積為20%左右。單個輻照區每次治療時間為2～3 min。由同一醫師根據經驗對治療時間及總治療次數進行調整。激光治療后即刻進行1次放療，隨后每次間隔7 d，再進行0～3次放療(每次激光治療后放療總次數為1～4次)。

1.3療程終點 接受5次激光治療及相應次數的放療后，無論療效評定及患者滿意度如何，視為療程結束；接受3次及以上激光治療后，經醫師評定認為無須繼續治療時，視為療程結束。

1.4臨床療效評定方法 療效評定由醫師與患者共同完成。每次激光治療前使用同一臺Canon相機拍照，詢問患者自覺癥狀。由同一名醫師采用溫哥華瘢痕量表(VSS)[2]在治療前與達到療程終點后進行評分，選擇色澤、厚度、血管、質地4項指標，每項0～3分，總分0～12分，分數越高表示瘢痕與正常皮膚差異越大。治療結束后1個月電話回訪患者滿意度，半年內隨訪觀察瘢痕復發情況(拍照)。療效評定標準，(1)標準1[3]：顯效為瘢痕厚度降低1/2以上，觸之較之前變軟，顏色變淡或轉為正常，未感覺明顯痛、癢癥狀；有效為瘢痕厚度降低1/3～1/2，質地變軟，顏色較之前更接近正常膚色，疼痛、瘙癢程度有所好轉；無效為瘢痕的大體外觀、觸覺及瘙癢、疼痛癥狀都無明顯變化。(2)標準2：顯效為VSS評分降低4分以上；有效為評分降低3～4分；無效為VSS評分降低<3分?？傆行?(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。患者滿意度評價：非常滿意、滿意、一般和不滿意；滿意率=(非常滿意例數+滿意例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1療效評定 38例病理性瘢痕均達到療程終點，完成治療。38例瘢痕接受激光治療及放療次數的統計見表1。各例瘢痕分別接受了3～5次激光治療及3～12次放療(未有總放療次數超過12次的病例，原因是在治療的中后期多為鞏固治療，因此逐漸減少了放療次數)。接受3、4、5次激光治療瘢痕占總瘢痕數的比例分別為52.60%、39.50%、7.90%，92.10%的瘢痕接受了3～4次激光治療，接受5次激光治療的瘢痕所接受放療的次數同樣較多(10次及以上)。由于每次放療時間均控制在2～3 min，可計算出1次治療中單處瘢痕的吸收劑量為5.18～7.78 Gy。

38例瘢痕達到療程終點后VSS評分較治療前下降2、3、4、5、6分的瘢痕例數分別為2、19、10、6、1例。根據標準1和標準2，分別統計了治療后顯效、有效和無效的例數，總有效率分別為89.47%和94.74%，見表2?；颊邼M意度評價：非常滿意12例，滿意17例，一般1例，無不滿意者，滿意率為96.67%。所有病例治療結束后隨訪半年，均未見瘢痕復發。

表1 38例瘢痕接受放療及激光治療次數的情況統計(n)

表2 標準1和標準2計算的總有效率

2.2不良反應 治療后不良反應主要為水腫、紅斑、輕度灼燒感。用冰袋冰敷后均有所緩解，灼燒感及水腫在24 h內消失，紅斑在2 d內可完全消退。有4例瘢痕在后期出現一過性色素沉著，隨訪半年逐漸自行恢復，未見水皰、灼傷、色素減退等不良反應。

2.3典型病例 以下病例接受了3～5次激光治療及若干次β射線放療，治療后療效評估均達到有效或顯效。典型病例1：女，25歲，鼻部注射美容后皮膚壞死，行全厚皮片移植術后瘢痕，病程6個月，見圖1；典型病例2：女，40歲，頸胸部燒傷瘢痕，病程15個月，見圖2。

注：A為治療前；B為治療后。

注：A為治療前；B為治療后。

3 討 論

波長1 540 nm的非剝脫性點陣激光，其原理為點陣式光熱效應，作用于瘢痕組織形成微治療區(MTZ)[4]，使瘢痕萎縮、軟化、顏色變淺，同時可刺激真皮組織，使膠原再生或膠原分解循環正?；?，促進膠原重排，進一步改善皮膚外觀。有研究顯示，非剝脫性點陣激光對痤瘡引起的凹陷性瘢痕有效[5]，也可以改善增生性瘢痕的皮損及色素問題[6]。

病理性瘢痕的治療采用單一手段往往不能取得令人滿意的效果。以往有研究使用CO2激光聯合90Sr敷貼器、CO2點陣激光聯合32P敷貼器、CO2激光聯合X射線淺層放療治療病理性瘢痕，均取得了不錯的效果[7-9]。本科曾對瘢痕手術切除后的患者使用Nd:YAG激光聯合90Sr敷貼器治療，療效優于單純放療[10]。本研究采用90Sr敷貼器作為放射源，90Sr衰變釋放出β射線，通過電離輻射作用，誘導瘢痕組織細胞凋亡，抑制成纖維細胞功能，減少細胞外基質合成、分泌，同時促進膠原纖維成熟，使瘢痕外觀趨于平整。在激光治療后，即刻予以90Sr敷貼器治療，并根據以往的經驗，間隔7 d再予以0～3次放療[11]。通常在第1次放療后根據瘢痕對放療的敏感性、瘢痕部位、癥狀輕重、外觀評分等進行綜合判斷，決定是否追加放療次數。劑量上，使用90Sr敷貼器進行4次時長為2 min的治療，經粗略計算生物效應劑量(BED)在28 Gy以上。有研究認為當BED在30 Gy左右時能將病理性瘢痕的復發率控制在較低水平，且不會增加不良反應的發生率[12]。本研究中有31例(>80%)瘢痕接受了大于或等于該劑量水平的放療，僅7例瘢痕因放療次數較少(3次放療)而未達到經驗劑量要求。由于放療存在劑量累積效應，對于治療效果較好的患者逐漸減少每次激光治療后放療次數和縮短放療時間，以期使用盡可能小劑量的放療達到治療目的。

本研究中38例瘢痕在外觀及癥狀上均得到了不同程度改善。標準2判定為“顯效”的病例治療前VSS評分多大于或等于10分，說明治療前瘢痕外觀與正常皮膚差異較大者，可獲得更好的療效。療效評價采用標準2相較于標準1有效率更高，分析原因可能如下：標準1在客觀指標方面只納入了厚度、質地、色澤，未涉及血管，而點陣激光及β射線對于抑制瘢痕組織毛細血管增生均有明顯作用，以致部分治療效果被忽略；標準1更加依賴于醫師及患者的主觀判斷，容易出現偏差。但本研究總有效率均在89.00%以上，已超過大部分單一使用點陣激光或放療的研究中的有效率。

值得說明的是，本研究的方案采用非剝脫性點陣激光而非常用的單一光斑或氣化型激光，保持了皮膚屏障的完整性，可以降低感染、色素改變等風險。從策略上將激光作為改善瘢痕外觀的主要手段，而不只是針對色素改變；對于頑固性瘢痕，輔助放療既能起到治療作用，又是預防復發的有效手段。整個治療過程舒適性好，誤工期短，患者滿意度高。

少數幾例瘢痕被判定為治療無效，可能與瘢痕厚度過大導致激光及β射線無法完全穿透、部位特殊(瘢痕位于膝關節處)、個人體質等因素有關。對皮膚Fitzpatrick分型常見為Ⅲ、Ⅳ型的亞洲人種而言，避免選擇過大的激光能量、重復掃描，注意防曬，可有效避免色素沉著。

綜上所述，1 540 nm非剝脫性點陣激光聯合β射線放療是一種安全有效的治療病理性瘢痕的方法，不良反應少，恢復快，值得推廣、應用。但本研究未對病理性瘢痕分類，在激光參數設定及放療最佳劑量分割的制訂上仍處于探索階段，隨訪時間較短，還需進一步調整方案、擴大研究例數及觀察遠期效果。