血清CRP、CKBB和MMP-2聯合檢測對輕型創傷性腦損傷危險分層的價值 *

吳 俊，曹冠柏，楊以平，鞠立峰，黎勇夫

重慶市九龍坡區人民醫院，重慶 400050

在全球范圍內，創傷性腦損傷(TBI)是導致患者死亡和殘疾的主要原因之一。TBI的傷情輕重不一，目前國際上較通用的一種方法是根據格拉斯哥昏迷評分(GCS)進行的傷情分類，將TBI分為輕型、中型和重型。輕型創傷性腦損傷(MTBI)定義為GCS 13～15分。昏迷<20 min的TBI是最常見的TBI，占全部TBI的70%～90%。MTBI患者大多預后良好，但仍有1%～20%的MTBI患者存在持久的軀體、認知和行為障礙，1%的患者還需要神經外科干預[1]。因此，對MTBI進行危險分層具有重要意義。

MTBI患者早期可能沒有神經系統的陽性體征，臨床評估極為困難。CT掃描速度快，圖像處理及時，對TBI的嚴重程度預判和病情監測非常重要，CT掃描結果陽性者危險性高，陰性者危險性低。因此，CT掃描是MTBI危險分層的最佳檢查方法之一。然而，83%～97%的MTBI患者CT掃描沒有發現異常[2],因此，是否所有MTBI患者都需要行CT掃描來排除顱內并發癥風險，目前意見不一。傳統的MTBI診斷以臨床檢查(如GCS)和神經影像學檢查(如CT、MRI)為基礎，由于損傷的復雜性和異質性而略顯不足。生物標志物是診斷MTBI的一個重要補充，建立基于生物標志物的診斷方法，可用于確診MTBI中的高危患者。研究證明，生物標志物可用于MTBI的危險分層[3],但單項指標的特異度相對較差。本研究選擇臨床檢測方便、快速的3種血清標志物C反應蛋白(CRP)、腦型肌酸激酶同工酶(CKBB)和基質金屬蛋白酶-2(MMP-2)，探討以上指標聯合檢測能否對MTBI進行危險分層(預測CT掃描結果為陽性或陰性，陽性者危險性高，陰性者危險性低)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年6月至2019年11月在本院急診科留院觀察和神經外科住院的92例MTBI患者。整個研究均在患者及患者家屬知情同意下完成，GCS由神經外科醫生評估。納入標準：符合MTBI診斷標準；年齡18～70歲；受傷后4 h內就診，并行頭顱CT掃描及血清CRP、CKBB和MMP-2檢測。排除標準：中、重型TBI；多發性創傷；有活動性神經系統疾病；動脈收縮壓<90 mm Hg，舒張壓<60 mm Hg。根據CT掃描結果分組：觀察組為CT掃描結果陽性的MTBI患者，對照組為CT掃描結果陰性的MTBI患者。

1.2方法

1.2.1血液標本采集和檢測 患者傷后4 h內抽取外周靜脈血5 mL，在60 min內將血液標本放置于離心機，3 000 r/min離心10 min，分離血清后放置于-70 ℃冰箱保存，批量測定。采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法定量分析血清CKBB和MMP-2水平，免疫比濁法定量分析血清CRP水平。試劑均由上海景源醫療器械有限公司提供，嚴格按照說明書進行操作。

1.2.2CT掃描 所有患者在就診時行腦部CT掃描。CT平掃顯示基底池或腦室受壓變形、中線移位、顱內血腫、腦挫裂傷、腦室內或蛛網膜下腔出血等情況為陽性；CT掃描未見顱內異常為陰性。

1.2.3一般資料收集 記錄患者年齡、性別、受傷方式、受傷到抽血檢驗時間和臨床癥狀(頭痛、頭暈、嘔吐、視物模糊、精神狀態改變和健忘)。

2 結 果

2.1兩組一般資料比較 92例MTBI患者中13例頭顱CT掃描結果陽性,其中腦挫傷6例，硬腦膜下出血2例，硬腦膜外出血1例，蛛網膜下腔出血3例，顱內血腫1例。其中1例顱內血腫患者傷后6 h，因血腫增大伴昏迷，行血腫清除術，術后1月痊愈出院；2例腦挫傷患者因出現顱內高壓癥狀，給予脫水治療，痊愈出院。79例患者頭顱CT掃描結果陰性。所有患者臨床癥狀主要是頭痛(62例，67.4%)，其次是健忘(33例，35.9%)。對照組患者均預后良好。觀察組患者的平均年齡略高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。兩組間性別構成差異無統計學意義(P>0.05)。兩組在受傷到抽血檢驗時間、受傷方式、臨床癥狀方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組研究對象血清CRP、CKBB和MMP-2水平比較 觀察組血清CRP、CKBB和MMP-2水平高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組研究對象血清CRP、CKBB和MMP-2水平比較

2.3血清CRP、CKBB和MMP-2的診斷效能 采用ROC曲線分析各指標對CT掃描結果陽性的診斷價值,結果顯示,CRP、CKBB及MMP-2診斷CT掃描結果陽性的AUC分別為0.846、0.836、0.849。CRP+CKBB+MMP-2的AUC為0.945。CRP+CKBB+MMP-2聯合檢測的靈敏度和特異度更高。見圖1、表3。

圖1 ROC曲線分析

表3 各指標單獨及聯合檢測的診斷效能

3 討 論

近年來，關于MTBI不同階段的相關生物標志物用于診斷、預測預后和治療的研究越來越多。肽或蛋白質為基礎的生物標志物S100蛋白(S100B)、神經元烯醇化酶、髓鞘堿性蛋白、神經膠質纖維酸性蛋白、腦源性神經營養因子、泛素羧基末端水解酶L1等已用于MTBI的診斷。然而，這些生物標志物大多缺乏特異性。例如：研究最廣泛的MTBI生物標志物S100B雖然已被納入Scandinavian神經創傷委員會頒布的指南[4]，但特異度仍相對有限。鑒于顱內損傷的復雜性，似乎任何單一的生物標志物都不能提供足夠高的靈敏度和特異度。因此，筆者選擇3種標志物CRP、CKBB和MMP-2用于區分MTBI患者CT掃描結果陽性與陰性。

CRP是一種敏感但非特異性的全身炎性反應生物標志物，與感染、創傷、手術、燒傷、組織梗死等相關[5]。TBI后局部神經組織的變性壞死、腦血管自身調節功能的改變、血腦屏障通透性改變和細胞毒性腦水腫的發生、損傷區域神經組織生化代謝紊亂和神經遞質變化，以及腦組織的修復等都與炎性反應有著密切的關系。研究證明TBI發生后CRP水平升高[6],CRP對TBI具有重要的預測和診斷價值。

CKBB是在中樞神經系統中發現的肌酸激酶同工酶。在中樞神經系統內，CKBB位于星形膠質細胞中，當腦組織受損時釋放。在急性創傷早期，血清CKBB水平升高，但很快恢復到正常水平。KILIANSKI等[7]報道，CKBB是職業拳擊手腦震蕩敏感的生物標志物，在比賽后30 min，腦震蕩職業拳擊手血漿CKBB水平顯著升高，并與頭部擊打次數和癥狀評分相關。該研究中ROC曲線分析得出靈敏度為77.8%，特異度為82.4%，AUC為90.0%。SHARMA等[8]報道，CKBB結合MMP-2、CRP、心型脂肪酸結合蛋白、巨噬細胞集落刺激因子和丙二醛化低密度脂蛋白，可以準確區分腦震蕩患者與CT掃描有顱內出血或腦挫傷的MTBI患者。另外，CKBB也存在于大腸和前列腺中，其水平是腦組織中的1/3～1/4。

MMP-2是由神經細胞、內皮細胞和炎性細胞等多種細胞產生和分泌的明膠酶[9]，能夠降解多種細胞外基質，在人體內發揮著重要的功能。MMP-2的過度活化與細胞死亡有關。大鼠腦短暫性局灶性缺血后，由于細胞凋亡及巨噬細胞的吞噬作用，MMP-2水平增高。一項大鼠腦損傷模型研究顯示，傷后大鼠的MMP-2水平顯著增高,MMP-2是細胞凋亡和隨后炎性反應的敏感標志物[10]。

本研究中CT掃描結果陽性者血清CRP、CKBB和MMP-2水平顯著高于陰性者(P<0.05)。為評價血清CRP、CKBB和MMP-2水平變化對MTBI患者CT掃描結果陽性的診斷價值，本研究采用ROC曲線分析，比較以上標志物單獨和聯合檢測的診斷效能。血清CRP、CKBB和MMP-2這3項指標單獨檢測對MTBI患者CT掃描結果陽性有一定的診斷效能。但3種血清指標聯合檢測時，診斷CT掃描結果陽性的曲線下面積為0.945(95%CI0.882～0.999)，靈敏度為82.1%，特異度為94.2%，高于任意指標單獨檢測結果。

綜上所述，3項指標聯合檢測提高了靈敏度和特異度，具有較高的診斷價值,能滿足臨床診斷的需求,可預測顱內損傷，對MTBI進行危險分層,減少不必要的CT掃描帶來的輻射。由于本研究納入的患者數較少，結果可能有一定的局限性。