加強醫(yī)學生普外科臨床實習期間的臨床思維培養(yǎng)

趙磊 李志軍

摘?要：臨床思維是醫(yī)學生最重要的能力之一。臨床實習時期，是一個醫(yī)學生向臨床醫(yī)生轉變的重要階段，也是醫(yī)學生臨床思維培養(yǎng)的關鍵階段。文章以醫(yī)學生為對象，以普外科臨床實習為切入點，闡述了在此期間培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維的必要性，分析了培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維的內(nèi)容，并對培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維的策略進行了進一步探究，以期為醫(yī)學生職業(yè)發(fā)展提供良好的借鑒。

關鍵詞：醫(yī)學生;普外科;臨床實習;臨床思維

普外科即普通外科，是臨床二級學科，也是治療肛門直腸、胃腸道、肝臟、血管疾病、乳腺腫瘤、外部創(chuàng)傷等多種器官疾病的專業(yè)科室。普外科所接待患者具有發(fā)病急、數(shù)量多、病因復雜等特點，對于臨床醫(yī)生的臨床思維具有較高的要求。基于此，在醫(yī)學生向臨床醫(yī)生轉變的臨床實習期間，強化醫(yī)學生臨床思維的培養(yǎng)就具有非常重大的現(xiàn)實意義。

一、普外科臨床實習期間醫(yī)學生臨床思維培養(yǎng)的必要性

（一）培養(yǎng)醫(yī)學生醫(yī)療素養(yǎng)

在醫(yī)學生普外科臨床實習期間，有針對性地培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維，可以彌補以往實踐教學缺陷，更加全面地培養(yǎng)醫(yī)學生臨床操作、臨床問診、醫(yī)德醫(yī)風等醫(yī)療素養(yǎng)。同時通過醫(yī)學生臨床思維的培養(yǎng)，便于醫(yī)學生自行規(guī)劃具有指向性的學習實踐方案，幫助醫(yī)學生更好、更快的成長。

（二）削弱醫(yī)患矛盾

在當前社會形勢下，患者自我保護意識不斷增強，醫(yī)患間矛盾也不斷增加，導致臨床教學資源日益減少，制約了醫(yī)學生的發(fā)展。而利用普外科臨床資源，在醫(yī)學生臨床實習期間培養(yǎng)其臨床思維，可以提高醫(yī)學生動手能力及與患者溝通交流能力，避免因涉及患者隱私問題而導致的醫(yī)患矛盾。

二、普外科臨床實習期間醫(yī)學生臨床思維培養(yǎng)的內(nèi)容

（一）團隊協(xié)作精神

在普外科醫(yī)療活動中，單一臨床醫(yī)生的能力、作用始終有限。在醫(yī)療活動開始后，只有護士、患者、醫(yī)技人員、患者家屬乃至醫(yī)政法規(guī)、社會保險等方面工作人員積極配合，才可以獲得最大的成效，因此，在醫(yī)學生普外科臨床實習期間，應注意培養(yǎng)其團結協(xié)作精神。

（二）人文關懷精神

患者是普外科醫(yī)療活動開展的對象，幫助患者恢復健康、減緩患者痛苦是普外科醫(yī)療活動開展的主要目標。以患者為中心從實質上而言就是以人為本，服務于人。因此，在醫(yī)學生普外科臨床實習期間，應注意引導醫(yī)學生摒棄秀技術、炫科技的理念，切實從患者需求入手，給予適當?shù)闹委煛?/p>

（三）理性辯證思維

普外科中常見的肛門直腸、肝臟、乳腺腫瘤等疾病具有特定發(fā)展規(guī)律，應引導醫(yī)學生樹立理性辯證思維，從客觀、專業(yè)角度對相關疾病發(fā)展過程進行分析，避免任何人為主觀臆想或者情緒波動導致的疾病判斷失誤。

（四）統(tǒng)籌管理理念

普外科醫(yī)療活動中，多數(shù)工作涉及了多個模塊，應注意在醫(yī)學生臨床實習期間潛移默化的引導醫(yī)學生恰當辨別病情的緩與急、輕與重，以便其明確相關工作先后順序，有條理的進行臨床診斷順序安排，保證各醫(yī)療手段實施時效性。

三、普外科臨床實習期間醫(yī)學生臨床思維的培養(yǎng)策略

（一）構建問題情境

問題情境是一種通過普外科臨床常見病例、特殊病例的討論，促使書本知識更好地結合臨床實際的一種方式，可以為醫(yī)學生臨床思維培養(yǎng)提供廣闊的平臺。在問題情境構建前，可以選擇普外科臨床較為復雜且典型的臨床病案，以醫(yī)學生為主導，組織開展問題發(fā)現(xiàn)、問題討論、問題解決活動。

以普外科常見急腹癥——腸梗阻問題情境搭建為例，首先可以提供一份普外科腸梗阻臨床病案（如劉某，七十歲，15h前無明顯誘因出現(xiàn)中腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，并出現(xiàn)發(fā)熱等），在醫(yī)學生臨床實習前一個星期發(fā)給醫(yī)學生，要求醫(yī)學生在可查閱與此相關的文獻資料，對疾病概念、癥狀具有初步的認識。結合案例提出問題：腹部區(qū)域如何劃分中腹部組織有哪些？你認為應該做哪些檢查？腹部專科查體注意事項有哪些？

在上述問題提出之后，鼓勵醫(yī)學生就相關問題查找資料，并根據(jù)醫(yī)學生要求，對教案進行及時補充，如加入患者既往病史、腹部叩診及聽診結果等。在加入相關資料后，再次提出問題：根據(jù)病史及檢查結果，你認為是什么病？如何判定？需要與那些疾病鑒別？通過一系列討論過程，可以幫助醫(yī)學生加深對腸梗阻及案例患者癥狀變化的理解，并系統(tǒng)培養(yǎng)醫(yī)學生協(xié)同合作精神、人文精神及理性辨別精神。

（二）合理利用標準化病人

標準化病人主要是經(jīng)過表演、臨床等專家培訓后正常人、或患者，通過模擬再現(xiàn)臨床實際，可以客觀培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維。在標準化病人利用前，醫(yī)院可以向社會招募具有一定表演能力且具有較強溝通表達能力的正常人。根據(jù)臨床教學大綱要求，準備典型疾病病史、道具，聘請專家進行授課培訓。隨后根據(jù)云南省保山市人民醫(yī)院普外一科要求，選取臨床常見典型病癥編寫病例劇本。以醫(yī)學生為中心，為醫(yī)學生闡述臨床病例關鍵內(nèi)容，并引導醫(yī)學生就臨床診斷過程、治療計劃開展小組討論，并進行醫(yī)療記錄、臨床病例書寫。隨后借鑒專業(yè)學習經(jīng)驗，對標準化病人進行接診，而標準化病人可以根據(jù)疾病劇本設計對醫(yī)學生臨床操作、臨床思維進行訓練。整個過程中，講師可以尋找不足之處，并給予優(yōu)化建議，或示范正確問診方法、醫(yī)患溝通技巧。在實習課程結束后，由標準化病人、講師共同對醫(yī)學生表現(xiàn)進行評價。

除此之外，在醫(yī)學生普外科臨床實習階段，可以合理利用不同類型循證醫(yī)學數(shù)理統(tǒng)計數(shù)據(jù)，為醫(yī)學生整體闡述不同類型診療常規(guī)、指南，促使醫(yī)學生可以為具體病患制定最有效的臨床治療方案。

（三）注重基本思維訓練方法應用

邏輯思維、辯證思維、形象思維等基本思維訓練方法，是醫(yī)學生臨床思維培養(yǎng)的重要手段。因此，在醫(yī)學生普外科臨床實習期間，應注意運用恰當?shù)幕舅季S訓練方法，全面、系統(tǒng)地培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維。

首先，邏輯思維是一種通過抽象觀察、分析推理、演繹歸納而尋找現(xiàn)象、本質間聯(lián)系的思維，因果思維是普外科臨床中一個重要的邏輯思維。可以手術處理與癥狀解除（或痛苦減輕）因果、癥狀體征與病因間因果關系為入手點，潤物無聲的培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維。

其次，多數(shù)疾病根據(jù)發(fā)展時期差異在臨床表現(xiàn)方面也具有較大變化，而同一種疾病也會根據(jù)患者條件差異出現(xiàn)不同表現(xiàn)。據(jù)此，可以患者與疾病的對立、統(tǒng)一為入手點，培養(yǎng)醫(yī)學生主要矛盾及次要矛盾辨識能力，促使醫(yī)學生可以認識到疾病發(fā)展的一般規(guī)律、動態(tài)變化、個體差異，抓準重點臨床現(xiàn)象，適度治療。如針對器質性疾病與功能性疾病，可以首先考慮器質性疾病，并依據(jù)先惡性病檢查后良性病檢查的原則，鑒別診斷，不斷反饋修正。

最后，普外科臨床中，多數(shù)疾病體征、癥狀可通過形象思維生動描述，如腹腔空腔臟器穿孔造成的立位腹平片隔下游離氣體影形狀為新月狀，大量腹水表現(xiàn)為“蛙腹”等。在醫(yī)學生臨床實習時可以引導其著重觀察記憶。

綜上所述，臨床實習是醫(yī)學生將理論知識與臨床操作內(nèi)化融合的關鍵階段，也是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生的重要時期。而臨床思維能力是一名合格臨床醫(yī)生的必備能力，因此，應加強對醫(yī)學生臨床思維培養(yǎng)的重視，結合普外科臨床特點，合理利用臨床案例及標準化病人，構建問題情境，注重基本思維訓練方法應用，全面提升醫(yī)學生團結協(xié)作、理性辨別、統(tǒng)籌管理、人文關懷精神，幫助醫(yī)學生盡快成長為一名合格的臨床醫(yī)生。

參考文獻

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