PDCA在規范醫療服務收費行為中的應用研究

田軍

摘 要：醫療服務收費與患者利益密切相關，規范醫療收費行為，切實維護患者的合法權益，對醫院的管理和服務水平提出了更高要求。本文通過PDCA循環質量管理工具對醫療服務收費行為中存在的問題進行分析，提出通過提高收費透明度、建立收費復核機制、增設患者投訴機制等措施，有效減少醫療服務收費行為差錯，保障患者權益，提高醫院服務質量。

關鍵詞：PDCA? 醫療服務? 醫療收費

一、引言

隨著醫療衛生體制改革，醫療收費一直被高度關注，規范醫療服務收費行為是醫院管理中的一個重要環節。查詢醫療服務收費相關資料，普遍存在醫療服務收費不規范的現象，如自立服務項目收費、重復收費、分解項目收費。為控制醫藥費用不合理增長，進一步規范醫療服務收費行為，實現為人民群眾提供優質價廉的醫療服務目標，醫院應通過各種形式來加強合理收費的督查，以保障患者合法權益，提高患者對醫院的信任度、滿意度。

在規范醫療服務收費行為中引入PDCA循環理論，為醫院價格管理提供了新方法，不僅可以較全面發現問題，深入分析問題，系統解決問題，更能找到成功的管理方法運用到工作中，從而不斷完善工作流程，提高工作效率，提升服務質量。PDCA理論被廣泛稱之為戴明環法，是目前應用較廣泛的質量管理工具，通過建立持續改進模型，不斷優化管理質量。該模型包含了四個反復的步驟：計劃階段（Plan）、執行階段 （Do）、檢查階段 （Check） 和處理階段（Action）。PDCA 循環是四個步驟呈螺旋穩步上升狀，周而復始運轉，當一個循環結束解決一部分問題，同時未完成的問題和總結發現的新問題又在下一個PDCA循環中解決。PDCA循環的四個階段并非獨立，而是反復循環運行，具有持續、穩定性的特點。

二、PDCA在規范醫療服務收費行為中的具體應用

（一）計劃階段（plan計劃）

按照三級綜合醫院評審標準，公示項目價格與國家規定符合率應達到100%;為患者提供的醫療服務、設備檢查、檢驗項目與醫療服務收費清單符合率應達到100%。采取隨機抽樣方式對醫院醫療服務收費相關資料進行抽查，發現仍存在醫療服務收費不規范的現象。

1、醫療服務收費審核發現的問題

隨機抽樣2018年1-12月住院病歷24485份，抽樣結果顯示：存在差錯問題的醫療服務收費行為共721例，差錯率達2.94%，主要問題如下：

（1）重復收費，記費護士在病人轉科或醫囑改變的情況下，反復在記費系統中錄入計費信息，造成級別護理、氧氣吸入、床位費、動靜脈置管護理、導尿留置等項目重復收費。

（2）分解項目收費，記費護士將一個檢查項目拆分收費，或將一項治療按不同類別項目進行多次收費，如收取了手術費、治療費的同時還收取了已包括在手術成本中的一次性衛生材料費，CT多部位檢查分解成單部位項目收費等。

（3）未提供服務收費，醫療收費與醫囑不符、無醫囑收費，臨床上臨時行治療、診查等項目，但醫生未開醫囑。

（4）或按日計費項目，醫囑已停費用未停等情況，對門診、住院病人違規收取了“健康咨詢、疾病健康教育”等社區衛生服務項目。

（5）自立服務項目收費，自立服務項目收費是指公立醫療機構、非營利性質的非公立醫療機構未按照醫療服務價格項目規范所列的項目編碼、項目名稱、項目內涵、除外內容、計價單位和說明提供醫療服務，醫院自行設立新的收費項目。

2、醫療服務收費不規范的原因分析及對策

從環境、制度、信息系統、人員四個方面對醫療收費不規范行為進行分析，發現建立完善的監督制度、人員培訓機制以及優化的信息化系統能明顯降低醫療服務收費不規范率。

（二）實施執行階段（Do執行）

1、加強組織培訓學習

醫療服務費用類別細而多、涉及面廣、政策性強，對計費人員要求相對較高，需定期組織培訓學習相關制度法規政策。加強計費人員的綜合素質，不僅要熟悉物價政策及相關管理辦法，同時要增強責任心，以病人為中心，避免重復計費、多計費、違規收費等差錯的發生。

2、完善醫療服務收費編碼

停止使用醫院HIS系統“收費物價管理”模塊中的治療費、檢查費和材料費、血費和ECT（核醫學檢查費）等全部不規范的醫療服務收費項目。采集各科室常用收費項目，依據《醫療服務項目指導價格》制作各科室常用收費項目及編碼的電子表格模塊，并安裝設置到各科醫生工作站，以方便醫生診療開單時選擇準確的醫療服務收費項目。同時指導培訓醫生解決操作上的困難和對規范醫療服務收費項目的解析，并做好后期的維護工作。

3、建立費用復核機制

一是臨床科室對出院患者醫藥費用的復核;二是價格管理部門對患者醫藥費用的隨機審核;三是建立對貧困戶、單病種患者醫藥費用全覆蓋審核機制;四是制定并落實了“四合理-合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”的長效監管機制。同時定期向院長辦公會匯報監管審核結果，對審核發現的違規收費問題及時整改，主動聯系患者退還多收費用。

4、提高醫療收費透明度

建立價格公示制度，對醫療服務收費標準、藥品、耗材的價格公示;建立費用清單制，為住院患者提供一日費用清單;建立患者醫藥費用查詢機制，費用查詢方式多樣化，如收費員打印費用清單、銀醫通自助查詢、微信公眾號自助查詢等。

5、增設患者投訴電話

設立投訴電話，主動接收受理各種來電、來訪、信函等對醫療服務價格相關問題提出的投訴、意見和建議等，做到及時核查、耐心解釋，一件一回復，件件有回音。

6、設置網絡系統防控

為減少臨床記費差錯，疏理出日常出錯問題清單交計算機中心，對系統進行差錯防控設置。

（三）檢查階段（check檢查）

通過多種方式、多部門、多環節對醫療服務收費進行檢查。首先，科室兼職價格管理員負責對本科室醫療收費進行定期自查;其次，護士長定期交叉檢查病歷，據實填寫檢查發現的問題，如果有問題而未發現，須在價格管理部門培訓，對查出問題進行包庇有意不提的，視同違規行為進行處理;最后，專職價格管理人員對全院醫療服務收費情況采取實時核查、隨機抽查相結合的方法監督檢查。

進一步加強對醫療服務收費的核查工作，有明顯改進，仍存在以下問題：原醫生診療計費不準確、透明，存在打包計費、無依據亂收費現象;部分科室領用的有收費依據的耗材未設置規范的收費編碼，無法開單交費;部分科室領用的無收費依據的耗材，無法開單交費;臨床科室為規避醫保、居保、新農合部分限制政策和對住院病人藥占比、例均費用等控制指標的要求，擅自將住院病人的部分診療項目、使用的耗材等分解到門診交費，門診無法開單交費等。部分科室醫生對準確的醫療服務收費項目有一定的熟悉、適應過程。

（四）持續改進規范醫療服務收費行為（Action整改處理階段）

經過檢查階段的數據統計后，將結果反饋到各科室，加強整改。

（1）針對本科室出現的問題集中學習，再次強調合理收費的重要性，強調工作責任心，做到合理收費，據實計費，不多記，不少記，不自立名目記費等。

（2）通過科室護士長定期進行收費督查，加強審核力度，及時發現差錯并更正，力爭準確無誤。對在院病人的收費情況全面梳理，對出現的任何違反“四合理”現象，嚴格落實追責問責制，認真執行醫院有關政策，對發現的差錯及時更正。

（3）對責任意識不強的護士進行績效掛鉤，在科室會議上將存在的問題進行通報，對責任人提出批評，要求當班收費人員每日對所收費用進行自查，主班在出院時嚴格審查費用，并通過扣罰獎勵性績效工資的方式引起大家的重視。

三、PDCA循環運用成效總結

審核2019年1-12月住院病人醫藥費，差錯率下降至1.19%。通過PDCA循環原理，進一步規范醫療服務收費行為，不斷改進完善，實現螺旋上升的管理要求，對醫療服務收費行為形成一個督查的長效機制，規范和引導醫療服務行為，維護人民群眾健康權益是我們最終目標。

參考文獻

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