甲狀腺癌術后失眠辨治

燕樹勛 陳玲 余丹丹

摘要 甲狀腺癌是內分泌科的常見病，其發病率逐年上升，手術是其主要的治療方法，但術后容易出現多種并發癥，失眠作為其中常見的并發癥之一對人們身心健康造成了嚴重損害，目前西藥治療存在多種不良反應，而中醫藥治療具有卓越的優勢。筆者從事內分泌專業多年，感悟頗多，現就臨床中辨治甲狀腺癌術后失眠的經驗做一簡要總結以供同道參考。

關鍵詞 甲狀腺癌術后;失眠;臨床經驗;辨證論治

Abstract Thyroid carcinoma is a common disease in endocrine department，and its incidence is increasing year by year.Surgery is its main treatment method，but it is easy to have a variety of complications after operation.Insomnia，as one of the common complications，has caused serious damage to people′s physical and mental health.At present，there are many side effects of Western medicine treatment，and traditional Chinese medicine treatment has excellent advantages.The author has been engaged in endocrine field for many years and has a lot of insights.This paper makes a brief summary of the clinical experience of differentiation and treatment of postoperative insomnia in thyroid cancer for reference.

Keywords Postoperative thyroid cancer; Insomnia; Clinical experience; Treatment based on syndrome differentiation

中圖分類號：R256.23文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.12.032

甲狀腺癌是內分泌系統最常見的惡性腫瘤[1]，近年來，隨著生活方式的轉變及生活壓力的劇增，其發病率逐年上。據統計，甲狀腺癌的年增長率為4.6%～5.4%，是增長速度最快的惡性腫瘤之一[2]。目前對于甲狀腺癌的治療公認的方法依然是手術切除，根據具體病情的不同，選擇不同的手術方式，術后輔以選擇性131I治療、促甲狀腺激素抑制治療及靶向治療等手段[3]。雖然整體治療效果尚可，但術后易出現多種并發癥，如甲狀腺功能低下、聲音嘶啞、頸部疼痛不適、失眠、抑郁、月經不調等多種情況。其中作為眾多并發癥之一的失眠已嚴重影響著人們的生命質量。雖然目前可以選用艾司唑侖片、地西泮片等西醫藥物幫助改善睡眠，但長期、大量服用易產生耐藥性，且有許多的不良反應，故選擇西藥治療只能暫時緩解癥狀，實非長久之計。我們師出湖北陳氏癭病學術流派，從事內分泌專業20余年，對甲狀腺相關疾病的診療具有獨特的理論及豐富的經驗，在甲狀腺癌的治療上也頗具特色，擅長運用中醫藥治療甲狀腺癌術后的各種證型及多種并發癥，現就臨床中辨治甲狀腺癌術后失眠的經驗總結如下。

1 關于甲狀腺癌術后失眠的認識

1.1 甲狀腺癌術后失眠的現狀 甲狀腺癌是頭頸部較常見的惡性腫瘤，治療方法有手術治療、放射治療、靶向治療、內分泌治療及中醫藥治療等。目前“手術+131I治療+甲狀腺激素抑制”被公認為是多數甲狀腺癌的最佳綜合治療方案，可減少復發或轉移的發生[4]。但手術只能切除有形的腫瘤，并不能消除癌毒對人體所造成的損壞，且因為手術創傷、術后調養不當以及對本病的擔憂、恐懼等綜合原因常常導致患者出現失眠的癥狀，輕者入寐困難或睡而易醒、醒后不寐，重者徹夜難眠;而長期失眠易造成許多嚴重影響生命質量的癥狀，如頭痛頭暈、食欲下降、神疲乏力、心神不寧、工作效率下降等，同時失眠又給患者帶來諸如焦慮不安、情緒低落、記憶力減退、思維遲緩等嚴重的精神癥狀，甚至進一步發展為精神類疾病。目前在失眠的治療方面，西藥占據著重要的比例，但安眠藥物的長期應用易產生藥物的依賴和濫用，并且服用后會產生相應的不良反應，如頭暈、乏力、困倦、健忘、思維混亂、反應遲鈍、行為異常、便秘等。相對于西醫，中醫在治療失眠方面有獨特的優勢[5]，既能明顯改善患者臨床癥狀，延長睡眠時間、加深睡眠深度，又無不良反應，安全可靠。

1.2 甲狀腺癌術后失眠的病因病機 失眠，即中醫的“不寐”，中醫認為本病形成原因眾多，主要病因有情志所傷、飲食不節、勞逸失調、病后體虛等[6]，其病位主要在心，與肝、脾、腎密切相關，總的病機為陰陽失調，氣血失和，以致心神失養或心神不安。病性有虛有實，虛者，多為氣血陰陽虧虛無以濡養;實者，多為心肝火旺、痰熱內擾。《景岳全書》提出“不寐一證雖病有不一，然惟知邪正二字，則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳。有邪者多實證，無邪者皆虛證”[7]。簡言之，其發病一因邪氣擾，一因正氣虛。

根據甲狀腺癌的臨床表現，中醫將其歸屬于“癭病”范疇，與“石癭”相似。宋·陳無擇《三因極一病證方論》記載：堅硬不可移者為石癭。多數醫家認為，石癭的發生主要由于情志內傷、飲食不節、水土失宜導致肝脾氣逆，痰濕內生，氣滯血瘀。痰凝氣滯血瘀日久膠結成毒壅結頸前，在正氣不足時發而為病[8]。甲狀腺癌術后則在其病理基礎上進一步出現正氣虧虛的顯著特點。

我們認為甲狀腺癌術后為人體正氣在邪氣耗傷的基礎上進一步受到手術創傷，因此人體主要為正氣虛損的狀態。但另一方面，手術并不能完全的祛除病理邪氣，加之正虛無以驅邪，故甲狀腺癌術后的病理狀態為：正氣虧虛，邪氣存留。中醫認為人體是一個密不可分的有機整體，各臟腑之間相互聯系。正氣不足，臟腑虛損，心神失養可發為失眠，而痰氣瘀毒存留擾亂心神亦易致失眠，故結合來看，甲狀腺癌術后失眠的病因病機主要為：在正氣虧虛的基礎上，痰、氣、瘀、毒等病邪影響至心神所致。

2 甲狀腺癌術后失眠的辨證分型

我們通過分析甲狀腺癌術后失眠的發病機制并結合自己多年的臨床經驗，認為甲狀腺癌術后失眠常見于以下幾種證型。

2.1 肝郁脾虛證 甲狀腺癌的發病起初尤以肝郁氣滯為先，后逐漸發展至痰濁、瘀毒等邪壅結頸前發病。即使甲狀腺癌術后，痰濁、瘀毒等可見邪氣（如病變的甲狀腺組織）被暫時祛除，但體內的氣機仍未恢復至調暢狀態，而肝郁易克脾土，加之術后體內正氣已虛，進一步發展常出現肝郁脾虛之失眠。臨床表現為：失眠，入睡困難，悶悶不樂，唉聲嘆氣，情緒低落，頭暈乏力，胸脅脹悶不舒，頸部時有憋悶、郁脹;婦女可見頸前乳房脹痛，月經量少、延期;納差腹脹，飲食量少，大便先干后溏或排便不暢，舌質淡紅，苔薄白，脈弦。治療當以疏肝理氣、健脾養心安神為主，方選逍遙散加減。常用藥物：當歸、白芍、香附、柴胡、茯苓、白術、甘草、薄荷、酸棗仁、合歡皮、郁金。以柴胡、薄荷、香附疏肝行氣，配當歸、白芍養血柔肝，以達補肝體而助肝用;以白術、茯苓、甘草健脾益氣促進氣血生化，且取“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之旨。酌加酸棗仁、合歡皮、郁金養心解郁安神。諸藥合用，使肝郁得疏、脾虛得健、心神得養，故不寐可愈。對于兼有肝郁化火之癥者，加牡丹皮、梔子以發其郁火;兼腹痛泄瀉者，合左金丸加減。

2.2 陰虛火旺證 肝郁氣滯不行易于化火灼傷肝陰，久則累及心陰、腎陰[9]，終致陰血虧虛，陰虛火旺;且甲狀腺癌行手術治療也易損傷人體津液，而術后根據病情行放射性碘治療或術后常規服用的左甲狀腺素鈉片作為一種“溫熱”性質的藥物也會引起人體陰津的虧虛，從而導致水不濟火、虛火內灼心神出現失眠。臨床主要表現為：虛煩不寐，心煩躁擾，心悸不安，五心煩熱，潮熱盜汗;頸部偶有緊縮感或咽痛不適，咽干口燥或渴不欲飲，兩目干澀，頭暈目眩，形體消瘦，婦女可見月經延遲、量少、色暗或停閉;大便偏干、小便黃，舌質紅或暗紅，苔少，脈細數。治療以以滋陰降火，養血安神為主，方用天王補心丹合知柏地黃丸加減。常用藥物：柏子仁、酸棗仁、天冬、當歸、朱砂、牡丹皮、黃柏、知母、麥冬、生地黃、熟地黃、枸杞子、玄參、五味子、朱砂等。以柏子仁、酸棗仁養心安神，天冬、麥冬、熟地黃、枸杞子、當歸滋陰養血，知母、黃柏、生地黃、玄參、牡丹皮滋陰清熱降火;五味子益氣生津、補腎寧心;合朱砂清心鎮靜安神。以上諸藥相配，使陰津得滋，虛火得降，水火既濟，睡眠自安。若兼明顯心腎不交癥狀，可合交泰丸加減;若傷及心陰伴心動悸、脈結代、虛煩不眠者，合炙甘草湯加減;若盜汗顯著者，合當歸六黃湯加減。

2.3 心脾兩虛證 長期氣滯不行，肝木克土可損傷脾胃進而影響水谷的運化及氣血的化生;心主血、脾統血，思慮勞倦傷及心脾，心脾血氣暗耗，氣血失調，心神失養;或飲食不節、脾胃損傷，氣血生化乏源皆可導致氣血虧虛無以濡養心神而神魂不安，并伴有一派脾虛氣弱血少之象。且甲狀腺癌術后，患者往往由于對于病情的擔憂以及術后其他并發癥的困擾而憂思愁慮，不斷耗傷心脾，加重失眠癥狀。臨床表現為：入睡困難，失眠健忘，多夢易醒，頭暈、頭痛，神疲乏力，倦怠懶言，心悸怔忡，多思善慮，面色萎黃，氣短自汗，納呆食少，大便溏薄或秘結，舌質淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈細弱。氣虛無以生血，血虛無以養心，心失所養則神不守舍，故治療以健脾益氣、養心安神為主，方用歸脾湯加減。常用藥物：人參、白術、黃芪、當歸、炙甘草、茯神、遠志、酸棗仁、木香、龍眼肉、生姜、大棗。人參大補元氣，合白術、黃芪、甘草益氣扶正，其中白術為補氣健脾第一要藥，合而用之加強健脾益氣之功，通過補氣以生血，使氣旺而血足。當歸補血活血，補中有行，與辛散之木香同用可使全方補而不滯。茯神、龍眼肉、酸棗仁健脾補中、養心安神，遠志交通心腎，寧心安神。佐以姜棗調和脾胃，以資化源。本方心脾同治，氣血同補，使氣旺血足生化有權、心有濡養神魂安定。

2.4 脾腎陽虛證 甲狀腺組織具有促進代謝產熱、生長發育等生理作用，根據其功能，中醫上可將甲狀腺歸屬于陽臟。而甲狀腺癌術后切除了局部或全部的甲狀腺組織，使其失去了溫煦功能以致虛寒內生;且病程日久亦會導致陽氣的損傷。一方面陽氣不足，失其行血化痰之功影響甲狀腺癌病情的康復;另一方面陽氣虛損、浮越于外不能正常與陰相交，以至陽不入陰，虛陽上擾而煩躁不眠。正如明代汪機所云：“陽氣虛不能養神，則夢寐弗寧，而神弗藏于心”，從而導致甲狀腺癌術后失眠的產生。臨床表現可為：失眠，但欲寐不能寐，煩躁不安，精神不振，神疲乏力懶言，形寒肢冷，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，手足不溫，面色黯淡，口唇色淡，不思飲水或喜熱飲，大便溏薄，小便清長，舌淡胖嫩邊有齒痕、苔薄白或水滑，脈象沉遲無力等。根據《傷寒論》中“下之后，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之”的提示，治療以甘溫扶陽、益氣安神為主[10]，方選附子理中丸加減。常用藥物：附子、甘草、人參、白術、干姜、桂枝、龍骨、牡蠣。附子、干姜大辛大熱，補火助陽、引火歸元;人參大補元氣;白術健脾益氣，桂枝、甘草辛甘化陽以溫心陽，且甘草性平和緩可制約干姜、附子之峻猛，配以龍骨、牡蠣重鎮潛陽安神，諸藥相配可健脾益氣溫中陽，重鎮潛納攝浮陽，使氣機升降相因，臟腑陰陽調和，陽入于陰，陰陽相交而神安眠佳。兼心火偏亢、心腎不交、夜寐不寧者，合交泰丸加減;若腎陽虛損明顯，合金匱腎氣丸加減。

2.5 痰熱擾心 情志不暢、氣滯不行，肝郁化火，煉液成痰，痰熱內擾;或木克脾土，脾胃損傷、運化失司，氣津不布，痰濁內生郁久化熱，痰熱互結;或嗜食肥甘厚味，肥者令人內熱、甘者令人中滿，而致痰熱內生;如《素問·逆調論》中載：“陽明者，胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也”，痰熱中阻、上擾心神，胃腑失和、樞機不利、氣機壅滯而發失眠。臨床表現：失眠多夢，入睡困難，易醒，醒后難以再睡，心煩急躁易怒，口苦粘膩，或口有異味，胸悶有痰，色黃質黏，腹滿嘔惡，納差，大便黏滯不爽或干結，小便色黃，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑數。尤多見于體型肥胖及嗜食肥甘厚味之人。治療以清化痰熱、和中安神為主，方選黃連溫膽湯加減[11]。常用藥物：茯苓、制半夏、甘草、枳實、黃連、梔子、竹茹、陳皮、枳殼、大黃、酸棗仁、遠志。其中黃連、梔子、竹茹瀉火除煩、清熱化痰，茯苓、陳皮、枳實健脾理氣化痰之功，杜絕生痰之源，半夏燥濕化痰合大黃清熱瀉下可消除已生之痰;正所謂“善治痰者，不治痰而理氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順”，故方中枳實、枳殼、陳皮合用兼有行氣消痰之用，加用酸棗仁、遠志養心安神，甘草補脾益氣，調和諸藥。以上藥物配伍，可使痰化熱清，脾健氣行，心神不為痰熱擾故而寤寐如常。若兼有面紅目赤、頭目脹痛等肝火旺盛癥者可合龍膽瀉肝湯加減。

3 甲狀腺癌術后失眠的診治概括及心得體會

我們提出甲狀腺癌術后失眠的病理狀態為正虛邪留。正虛：一方面為致病邪氣耗傷所致，另一方面則由治療手段損傷所致，也有部分患者素體正氣虧虛。正虛病位主要在心肝脾腎，虛損不離氣血陰陽。邪留：所留之邪多為導致甲狀腺癌產生的邪氣，即氣、痰、瘀、毒[12]，另一方面為在此基礎上產生的肝火、痰熱等邪。治療之時一則補其不足，一則祛其邪氣，而祛邪之時除了要祛除直接導致失眠的病邪之外，還要祛除導致甲狀腺癌產生的病理邪氣，即兼顧治療原發病。故我們臨證遣方用藥時均會酌情加用夏枯草、黃藥子、貓爪草、山慈菇、白花蛇舌草、半邊蓮、鬼箭羽、鱉甲、地龍等藥以化痰消癭、活血解毒、軟堅散結。我們在治療多例甲狀腺癌術后失眠的患者過程中始終堅持辨證論治、謹守病機，且深刻感受到了情志在本病發展中的重要作用，并強調了患者良好的依從性有利于本病的康復，故提出臨床中也應重視以下幾點。

3.1 標本兼顧，分清主次 甲狀腺癌術后失眠的病理基礎主要為正氣虧虛，邪氣存留。其中以正氣虧虛為本，邪氣存留為標，治療當以扶正祛邪為原則。并認為此病以虛證多見，首當以扶正為要，或健脾養心、或益氣溫陽，或滋補陰血，兼以行氣化痰活血解毒，并適當配伍軟堅散結之品。當然，對于臨床上確實以實證為主要表現的，治療時當以祛除邪氣為主。且臨床上許多患者并非僅存在單一證型，可能多種證型兼而有之，病情錯綜復雜，臨證之時更宜分清證候的主次，抽絲剝繭，精準用藥。

3.2 調暢情志，移情易性 甲狀腺相關疾病與情志因素密切相關，這從女性多有之的發病特點上也可以佐證。而失眠更是與情緒因素密不可分，或急躁惱怒、肝郁氣滯化火上擾心神;或多思憂慮損及心脾，心神失養;或恐懼膽怯，神魂不安等均可導致失眠的發生。對于明顯存在情志異常的患者，在辨證選方用藥的同時，還用重視情志療法，對患者進行心理疏導，囑其放松心情，或選以情治情之法，必要時可與精神心理科聯合治療。

3.3 規律作息，定期復查 患者應積極配合治療，糾正不良的生活方式，避免熬夜、暴飲暴食，起居有時，不妄作勞;加強鍛煉，提高人體免疫力。甲狀腺癌復發率較高，對于甲狀腺癌術后失眠的患者除了改善其不適癥狀外，尚要囑其注意定期復查相關指標，并根據結果合理調整左甲狀腺素鈉片劑量以防甲狀腺癌復發和轉移，避免因再次手術造成人體傷害。

參考文獻

[1]歐陽鑫，謝婉瑩，秦春宏.甲狀腺癌的流行病學特征及其危險因素[J].實用醫藥雜志，2015，32（4）：312-315.

[2]Siegel RL，Miller KD，Jemal A.Cancer Statistics，2017[J].CA Cancer J Clin，2017，67（1）：7-30.

[3]林巖松，李嬌.2015年美國甲狀腺學會《成人甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南》解讀：分化型甲狀腺癌131I治療新進展[J].中國癌癥雜志，2016，26（1）：1-12.

[4]邵燦燦，韓青青，胡曉，等.中醫藥在甲狀腺癌術后的應用[J].中醫學報，2019，34（1）：66-69.

[5]侯杰軍，路亞娥，呂予，等.中醫藥治療失眠臨床研究進展[J].陜西中醫，2019，40（2）：270-272.

[6]周仲瑛.中醫內科學[M].2版.北京：中國中醫藥出版社，2007：147-150.

[7]何慧，許馨予.許公平主任醫師治療不寐經驗采擷[J].新疆中醫藥，2019，37（1）：37-38.

[8]艾望，張瑩雯，沈鑫，等.中醫藥治療甲狀腺癌研究進展[J].遼寧中醫藥大學學報，2018，20（12）：126-128.

[9]陳曉曉，黃挺.黃挺對甲狀腺癌術后的辨證論治思路[J].江西中醫藥大學學報，2015，27（1）：25-28.

[10]馮筱筱，楊涵棋，郭航，等.從脾腎陽虛理論治失眠思路臨床探討[J].四川中醫，2019，37（3）：29-31.

[11]楊連祥.黃連溫膽湯治療痰熱內擾型失眠癥的臨床觀察[J].世界睡眠醫學雜志，2018，5（5）：572-574.

[12]趙勇，徐文華.陳如泉運用益氣養陰扶正法治療甲狀腺癌術后經驗[J].湖北中醫雜志，2013，35（11）：24-25.

（2019-08-06收稿 責任編輯：王明）