兒童高血壓的診斷及測量

馬佳，陳肯，張宇清

(國家心血管病中心 心血管疾病國家重點實驗室 北京協和醫學院 中國醫學科學院阜外醫院心血管內科，北京 100037)

高血壓是一種最常見的慢性病，也是心腦血管疾病最主要的危險因素，可引起靶器官損傷。近年來，生活壓力大、生活習慣及飲食結構的改變，使高血壓的患病人群不斷擴大。在成人中，高血壓被認為是心血管疾病的重要危險因素[1]。據統計，2001年全球高血壓患者合并腦卒中及缺血性心臟病的比例分別為57%和47%[2]。收縮壓升高20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓升高10 mmHg，心血管疾病和腦卒中的病死率則翻倍[3]。目前，人們對兒童高血壓的認識仍不充分。既往研究表明，兒童高血壓可進展為成人高血壓[4-5]，是成人高血壓的預測因子。然而，與成人高血壓不同，兒童及青少年處于生長發育階段，因此診斷兒童及青少年高血壓需結合多種因素綜合考慮。目前，通常采用正常體重兒童身高以及年齡的百分位點診斷兒童高血壓。兒童高血壓患者的血壓測量多采用診室血壓和24 h動態血壓監測。中心動脈壓(central arterial pressure，CAP) 是指主動脈根部的血壓，在兒童及青少年中的研究甚少。2016年歐洲心臟病學會/歐洲高血壓協會兒童及青少年指南推薦測量CAP[6]。現就兒童高血壓患者診斷及測量等方面的研究進展予以綜述。

1 兒童高血壓的流行病學特點

既往研究顯示兒童高血壓患病率呈不同發展趨勢。如Kit等[7]研究顯示，美國兒童高血壓的發病率呈降低趨勢，該研究共納入1 665例8～17歲兒童，結果顯示，兒童高血壓患病率為3.1%；1999—2012年每四年兒童高血壓患病率分別為2.9%、2.7%和1.7%，呈線性降低趨勢(P=0.008)。Din-Dzietham等[8]統計了1963—2002年兒童高血壓的發病率，結果顯示，1963—1970年的發病率為37.2%，而1988—1994年的發病率僅為2.7%，同樣呈降低趨勢，產生顯著差異的原因為測量方式的不同，早期研究將初始讀數作為血壓值，且未反復測量取平均值；與上述研究相反，我國兒童高血壓發病率總體呈升高趨勢，我國4次高血壓患病率的人群抽樣調查結果顯示，兒童高血壓患病率由5.11%升高至18.8%[9]。

兒童高血壓的患病率在全球存在顯著差異。國外一項薈萃分析顯示，兒童高血壓患病率為 11.2%，非洲、亞洲及北美洲兒童高血壓患病率分別為25.5%、12.4%和7.3%(P<0.001)[10]。美國相關研究顯示，兒童高血壓的發病率為0.3%～4.5%[11-15]。目前尚不清楚對兒童高血壓發病率的評估與實際發病率是否匹配。Lo等[16]對342 323例美國加利福尼亞州等地的兒童進行研究發現，兒童高血壓的發病率僅為0.3%。然而，我國兒童高血壓患病率明顯較高，Zhang和Wang[17]針對中國7～17歲正常體重兒童的研究顯示，男生和女生高血壓的發病率分別為17%和14.13%。

2 診斷標準

兒童高血壓的診斷較成人復雜，且診斷標準仍在不斷修訂中。由于兒童和青少年處于生長發育階段，診斷兒童、青少年高血壓需結合年齡、性別和身高等因素綜合考慮。目前應用最普遍的是2004年美國高血壓教育項目工作組制訂的兒童及青少年高血壓診治指南，通過年齡、性別、身高的百分位數來確定正常體重兒的聽診式血壓界值，以同性別、同年齡組、身高相近兒童及青少年血壓隊列數據的P90、P95為界點，經過3次及以上不同時間測得平均收縮壓和(或)舒張壓，血壓值≤P90為正常血壓、P90～P95為血壓升高、>P95血壓值為高血壓[18]。近年，美國兒科學會對該診斷標準進行了更新(表1)[19]。

表1 美國兒科學會指南中兒童高血壓的定義

我國2010年《中國高血壓防治指南》中第一次提及兒童和青少年高血壓，對個體而言，至少3次不同時點間測量的血壓水平≥P95可診斷為高血壓；而高血壓程度的分級為：①高血壓1級：P90～P99+5 mmHg；②高血壓2級：≥P99+5 mmHg[20]。兒童高血壓的個體診斷需要根據連續3個時點測量的血壓進行診斷，相鄰兩個時點至少間隔2周增加第一時點的測量次數，可大幅度增加陽性診出率，進而減少需要進入第二時間點測量的患者[21]。每個時點至少測量3次血壓，最終取平均值或最低讀數確定有無高血壓，并建議在3歲及以上兒童體檢時，在條件允許情況下，為排除身高對兒童高血壓的影響，同時測量血壓及體格發育指標。在2010年中國血壓參照標準的基礎上，2017年中國高血壓防治指南制訂出中國3～17歲兒童青少年高血壓篩查的簡化公式標準(表2)[22]。

表2 中國3～17歲兒童青少年高血壓篩查的簡化公式標準

盡管兒童高血壓診斷標準普遍使用百分位數，但仍無充分的證據證明將同性別、同年齡及身高相近青少年血壓>P95作為高血壓的診斷是否合理。美國兒科學會指南僅根據2004年原始數據正常的體重兒童計算了百分位數，排除了超重或肥胖的兒童，因為擔心會向上傾斜正常數據范圍，導致高血壓誤診或漏診[23]。但隨著生活水平的提高，超重或肥胖的兒童逐漸增多，而超重或肥胖是青少年高血壓的重要影響因素之一。研究表明，青少年的血壓與體質指數呈正相關，體質指數不僅能反映胖瘦程度，而且受身高的影響較小，同時與血壓顯著相關[24]。因此，統一采用正常體重兒P95，可能并不合理，仍需更多的臨床試驗研究提供有利的證據。

3 血壓測量

兒童高血壓通常表現為輕、中度升高，且臨床癥狀不典型，故定期、多次測量血壓是及早發現兒童高血壓的有效方式，且多次測量血壓可提高兒童高血壓的診出率。隨著科學技術的進步，血壓測量的方法多種多樣，包括診室血壓測量、24 h動態血壓測量以及CAP等。

3.1診室血壓 兒童高血壓的診斷基于準確的血壓測量，很多因素可導致兒童診室血壓測量不準，如情緒激動、肢體運動等。袖帶大小、受試者體位、激素水平等均是兒童血壓測量的重要影響因素。兒童及青少年均處于生長發育階段，性成熟時期的月經初潮、遺精等也會影響血壓測量。應選用大小適宜的袖帶，兒童血壓袖帶型號、上臂圍及年齡參照表3[25]。為了保持與診斷標準相一致，通常建議測量右上臂肱動脈壓[19,22]。兒童高血壓中繼發性高血壓較為常見，因此對初次測量血壓的兒童，應測量四肢血壓及不同體位(坐、臥、立)血壓以除外繼發性高血壓等。目前國際上仍以水銀血壓計Korotkoff法為診斷兒童高血壓的金標準[26]。測量步驟如下：在測量之前，兒童需在安靜的房間里休息3～5 min，取平臥位；為了保持一致性，應在右臂測量血壓，以便與標準表進行比較，患者及觀察者在測量過程中應保持安靜；應使用正確的袖帶尺寸，氣囊長度應為手臂周長的80%～100%，寬度應至少為40%；對于聽診血壓，聽診器應放在肘窩的肱動脈上，袖口的下端應為肘窩上方2～3 cm，袖帶應充氣至徑向脈沖消失點以上20～30 mmHg，袖帶應以每秒2～3 mmHg 的速度放氣，第一時項(ⅠKorotkoff)和第五時項(ⅤKorotkoff)聽見的聲音應被視為收縮壓和舒張壓，如果聽到Korotkoff聲音為0 mmHg，則第四時項(Ⅳ Korotkoff)應視為舒張壓，或在肱動脈上施加較小壓力的情況下重復測量，應將讀數精確到2 mmHg；測量下肢血壓時，患者應處于俯臥位，選擇合適大小的袖帶，將聽診器放置在腘動脈上，腿部的收縮壓比肱動脈壓高10%～20%[19]。

表3 兒童血壓袖帶型號、上臂圍及年齡參照表

3.224 h動態血壓 動態血壓監測(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)不僅對成人高血壓患者血壓監測及管理較為重要，對兒童高血壓患者更為重要。ABPM有助于兒童高血壓的診斷和管理，且對于診斷白大衣高血壓、隱匿性高血壓及夜間高血壓意義顯著[17]。2013年“動態血壓監測指南”中，將ABPM作為評估心血管危險性及治療達標的“金標準”[27]。與診室血壓相比，24 h動態血壓與靶器官損傷顯著相關，且有較好的可重復性[27]。然而，目前對于兒童高血壓患者應用ABPM尚無明確適應證。因此，ABPM 在兒童中的應用仍需進一步完善。

3.3CAP 隨著研究的逐步深入，CAP的評估備受重視。2013年歐洲心臟病學會/歐洲高血壓協會指南提出，對于單純收縮期高血壓(isolated systolic hypertension，ISH)患者需要評估CAP[28]。2016年歐洲心臟病學會/歐洲高血壓協會兒童和青少年指南建議測量CAP以更好地評估ISH患者的風險狀況[6]。雖然目前認為CAP優于外周血壓，但CAP通常不在兒童及青少年個體上測量，因此缺乏該人群的相關數據[29-30]。CAP是指升主動脈根部的壓力，通過記錄在外周動脈(通常選用橈動脈)中的脈搏波來記錄CAP。在兒童中，平均血壓及舒張壓與外周血壓較一致，而主動脈收縮壓顯著低于外周收縮壓，與成人相比，這種現象幾乎是成人的2倍，該現象主要取決于主動脈的彈性以及外周測量點與主動脈根部的距離，距離越大差值越大[31-32]。左心室后負荷主要取決于主動脈收縮壓，而冠狀動脈供血主要取決于主動脈舒張壓[33-35]。大彈性動脈(如主動脈和頸動脈)的張力是加速血管老化及高血壓患者血管退行性變的主要影響因素，相反，外周動脈(如肱動脈和橈動脈)受這些因素影響較小[36]。

對于預測未來心血管事件，CAP是否優于外周血壓仍存在爭議。薈萃分析顯示，CAP較外周脈壓能更好地預測心血管事件[37]。無論有無基礎疾病，中心血流動力學改變與靶器官損傷、心血管事件的發生均獨立相關。有研究(納入3 250例患者)證實，CAP是動脈粥樣硬化指標，與傳統指標(左心室射血分數等)相比，CAP與心血管病死率的聯系更加緊密；進一步分析顯示，CAP>50 mmHg的個體未來發生心血管事件的風險顯著增加[38]。另有研究證實，左心室負荷不僅由心排血量和外周血管阻力決定，而且與動脈硬化及壓力波反射的時間、幅度相關[39-41]，因此CAP較肱動脈血壓更能準確地評估左心室負荷。此后，ASCOT(Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial)研究及REASON研究均證實，CAP與心血管事件的發生密切相關[42]。然而，ANBP2(Second Australian National Blood Pressure Study)研究[43]及Framingham研究[44]均未發現中心動脈壓放大現象，且證實中心血流動力學(主動脈收縮壓、CAP等)并不是心血管疾病的有利預測指標。

在評估兒童及青少年ISH時，主動脈收縮壓和CAP的潛在價值仍存在爭議，CAP尤其適用于無癥狀青少年偶然發現ISH。有研究發現了外周收縮壓≥140 mmHg，而中心收縮壓正常的情況，并將其定義為“假性ISH”，假性ISH是指以外周壓力波形異常而主動脈壓力波形及舒張壓正常為特征的患者，該類人群發生心血管疾病的風險不大，因此這類患者并不需要抗高血壓藥物治療[45]。對于未來發生心血管不良事件風險高的兒童及青少年(原發性高血壓、慢性腎功能不全等)，仍需研究影響CAP及放大現象的因素并采取相應的干預措施。

4 小 結

高血壓已成為全球主要的健康問題。高血壓主要在于防治，這已成為國內外專家的共識。隨著生活方方式的改變，兒童高血壓發病率呈逐步上升趨勢，高血壓對兒童的健康有長期深遠影響。因此，應加大對兒童高血壓普查的力度，積極開展兒童高血壓知識的宣傳，盡快實現早發現、早診斷、早治療。然而，目前對于兒童高血壓的診斷以及CAP的測量仍存在困難，對于超重兒童的診斷標準也尚未明確。另外，體質指數與CAP的關系更為密切，且CAP與靶器官損傷也相關，對于鑒別假性單純收縮期高血壓至關重要，因此應加大CAP在兒童中的應用，以更好地評估及診斷兒童高血壓。