單倍型造血干細胞移植改善難治/復發急性白血病的預后

魏志杰

（河北燕達陸道培醫院 移植科，河北 廊坊 065201）

0 引言

急性白血病可通過化療提高緩解率和生存率，但是，對于高危型和難治復發的急性白血病，單靠化療不能得到長期生存，而異基因造血干細胞移植可明顯改善和提高難治復發白血病的生存率[1-2]。近年來，隨著單倍型移植技術的不斷改良，其療效接近HLA 全相合同胞造血干細胞移植。Lu Dao-pei 報告單倍型移植與同胞全相合移植相比，aGVHD 和cGVHD 發病率無顯著差異[5]。Bartolomen 等報告多中心研究與Ji 預防GVHD 的同一方案[6]，aGVHD III-IV 度發病率降低至3%-4%[7]。單倍型抗原進入受者體內，被宿主APC消化成小分子多肽的片段，它與受體MHC結合形成GVHD，同時產生免疫介導GVL效應，結合加強延長與不同作用的化療及放療的預處理，使增殖白血病細胞得到有力控制。單倍型移植后受益于較強的GVL 效應，但同時重癥多發的GVHD 仍是單倍型移植后重要的失敗原因。此外，單倍型移植后穩定的移植物，會更進一步加強GVL 效應[3-4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2012 年11 月至2018 年3 月51 例難治復發兒童和成人白血病的單倍型移植的患者，病例是連續發生無選擇的病人。包括急性髓性白血病、骨髓增生異常綜合征與急性淋巴細胞白血病三種，急性髓性白血病（AML）25 例（AML 中14 歲以下兒童6 例），骨髓增生異常綜合征（MDS）5 例，急性淋巴細胞白血?。ˋLL）21例（14 歲以下11 例）。其中急性髓性白血病患中男12例、女13 例，年齡5-52 歲，平均25 歲左右。AML 患者包括難治型疾病14 例、易復發型2 例、并未得到緩解型7 例，出現二次移值表現者2 例。骨髓增生異常綜合征病患中男3 例、女2 例，年齡17-42 歲，平均24 歲左右。MDS 患者包括難治型疾病2 例、易復發型未有數據、并未得到緩解型3 例，出現二次移值未有數據。急性淋巴細胞白血病患中男15 例、女6 例，年齡4-43 歲，平均13歲左右。MDS 患者包括難治型疾病16 例、易復發型0 例、并未得到緩解型4 例，出現二次移值表現者1 例。

（1）難治白血病的確定[8-9]:經過標準方案治療2個療程無效的初治病例；CR 后經過鞏固強化治療，12 個月內復發者；12 個月后復發但經過常規化療無效者；2次或多次復發者；髓外白血病持續存在者。

（2）納入移植病人的條件:①中華骨髓庫或臺灣骨髓庫，無≥8/10 HLA 相合供者。②病人55 歲以下，無肺部侵襲性真菌感染。③第二次移植與首次移植間隔3個月。④肌酐清除率＞50 mL/min。⑤膽紅素或轉氨酶低于正常值3 倍。⑥心臟射血分數＞40%。

1.2 方法

（1）HLA 配型:父母供者32 例（62.7%），兄妹13例（25.5%），子女供者6 例（11.8%）。HLA 抗原5/10 相合35 例（68.6%），6/10 相合16 例（31.4%）。

（2）預處理方案:所有病人均使用加強的清髓性預處理方案，具體方案如下:阿糖胞苷2 g/m2-12 至-8天，氟達拉濱30 mg/m2-12 至-8 天，900-1000 cGy TBI-7 至-6 天，分4 次照射，劑量率5-6 cGy/min，屏肺700-750 cGy，環磷酰胺1.5-1.8 g/m2-5 至-4 天，VP-16 200m g/m2-3 至-2 天，4 例兒童用白舒非3.2 mg/kg/d×4 天替代TBI，見圖1。

圖1 預處理方案

（3）GVHD 預 防:①即 復 寧（Sangstan，Lyon France）總量6 mg/kg 分4 天，-5 至-2 天。②健尼哌（Humanized anti-CD25 mAb XenopaxR，cp,Guojian Pharm china) 1 mg/kg +1 and +4 天。③環孢素2.5 mg/kg/d 分2次，-10至180天。④甲氨蝶呤15 mg/m2+1天，后10 mg/m2+3，+6，+11 天。⑤驍悉（嗎替麥考酚酯膠囊）15 mg/kg/次 每天2 次，從-10 天到+30 天。⑥第三方細胞輸入，29 例接受另一方父/母骨髓；13 例兄妹骨髓，2 例子女骨髓，4 例接受≥HLA 8 位點相合臍帶血，3 例未使用第三方細胞。第三方骨髓采集1 mL/受者體重kg，臍帶血ANC:0.2×108/kg。

（4）造血干細胞采集和輸注:供者接受G-CSF（Lenograstin 或者Figrastin）5-10 ug/kg，1-2 次/日，-3到02 天，骨髓采集01 天，外周血干細胞02，03 天。骨髓與外周血采集的單個核細胞中位數10.6×108/kg（范圍4.7-13.4）。CD34+細胞6.4×106/kg（范圍4.8-11.8），CD3+細胞中位數1.32×108/kg（范圍1.04-2.14）。骨髓與外周血01 天到02 天回輸給受者。

（5）感染的預防:預處理及預處理后不同期間，均接受抗感染的預防，包括復方新諾明，抗真菌，抗病毒及抗細菌的預防用藥，血制品接受2500 cGy 照射，CMV 與EBV 用PCR 監測，指導用藥。

1.3 統計學分析

2012 年11月至2018年3月，51例病人最后資料分析，包括植入物，急慢性GVHD 用Excel Methods，總生存率與無病生存用Limit Kaplan-Meier 方法，AML 與ALL 組間比較用Log-rank 方法。

2 結果

2.1 移植后時間情況

移植后1 個月嵌合率100%供者型，骨髓示CR，患者共計51 名。針對此統計可見中性粒細胞植入物＞0.5×109/L，植入后活性生存最長天數為24 天，最短天數為12 天，綜合所有病患植入物存活中位天數為16 天。針對血小板可見其植入物＞20×109/L，植入后活性生存最長天數為38 天，最短天數為12 天，綜合所有病患植入物存活中位天數為20 天。

2.2 移植相關感染合并癥表現

移植后發生感染狀況主要包括以下幾種:病毒感染、真菌感染、細菌感染、其他合并癥。所有患者共計51 例，針對此開展合并癥發生概率計算，見表1。

表1 移植相關感染合并癥（n，%）

2.3 移植后急慢性GVHD累計發生率

可評價的51 例移植后急性GVHD，II 度及III 度發病率分別為11/51(21.6%)與1/51(1.96%)（圖2）。可評價48 例cGVHD 累計發病率，廣泛性cGVHD 5/48（10.4%），局限性27/48（56.2%）（圖3）。

圖2 AML、MDS與ALL II-III度aGVHD發生率

2.4 移植相關死亡及無病生存

圖3 AML、MDS與ALL廣泛性與局限性cGVHD發生率

移植后6/51 例死亡，其中3 例死于復發，2 例肺炎，1 例間質性肺炎，死亡率11.8%。隨訪中位時間17 個月（范圍7-37 個月），總生存率88.2%（圖4），不同緩解狀態的總體生存率之間無統計學差異（圖5）

圖4 ALL與AML實際生存率（P=0.2）

3 討論

異基因造血干細胞移植是目前可以根治白血病的主要治療策略，尤其在目前化療耐藥或者難治復發的白血病，化療效果差，而且病人沒有合適非血緣供者，可進行單倍型挽救移植。治療進展期的高危難治/復發急性白血病的主要障礙是如何控制白血病復發，此外高發生率的重癥的GVHD、植入物排斥和移植相關死亡都是單倍型移植的重要合并癥。近10 年來已明顯的改善單倍型移植結果，單倍型移植比全匹配的移植物有更強的移植物抗白血病作用（GVL）。單倍型移植抗原進入受者體內，被宿主APC 細胞消化成小分子多肽片段，它與受體MHC 結合形成GVHD，目前藥物和免疫抑制劑的使用，使重癥GVHD 及非復發死亡已明顯降低[6-10]。不匹配的淋巴細胞，在沒有供者植入物的支撐，仍存在抗白血病細胞的作用[11]。

圖5 不同疾病狀態之間NR和CR的生存率（P=0.132）

我們研究用ATG-S 6 mg/kg（總量）、抗CD25 單抗1 mg/kg +1 和+4 天，第三方細胞（用另一方單倍型父母、兄妹、子女或臍血），aGVHD-III 度在可評價51 例病人中僅1 例，無GVHD 導致死亡病例。ATG-S 用量不同，GVHD 發病率不同，ATG-S 存在劑量依賴性，使用合理劑量是重要的[12]。在使用ATG-S 同時加用CD25 單抗，即可抑制T 細胞活化和增殖，又對靜止T 細胞無影響[13-14]。

另一方單倍型骨髓或者臍血的輔助回輸，有利于外來抗原產生耐受，有利于改善GVHD 與生存期[15-16]，移植過程中加入第三方細胞（包括骨髓、臍帶血）可誘導免疫耐受和利于植入，從而降低GVHD 發生率[17-18]。預處理方案中應用氟達拉濱與阿糖胞苷，氟達拉濱在細胞內通過磷酸化形成F-ara-ATP，后者作為底物干擾DNA 的合成，抑制DNA 和RNA 多聚酶、核糖核酸還原酶及DNA 連接酶的活性。Gandhi 等[19]證實無論體內體外在阿糖胞苷前應用氟達拉濱可提高細胞對阿糖胞苷的攝入量，提高Ara-CTP 在細胞內的濃度2 倍左右，可控制迅速增殖期的白血病細胞[20-21]，從而降低腫瘤負荷，增加清髓能力。環磷酰胺、TBI 對骨髓基質壁龕中的白血病細胞有更好地清除能力。VP16 阻礙DNA 修復，抑制白血病細胞生長，預處理中加用冰凍血漿，預防肝靜脈閉塞綜合征[22-23]。本組病例使用加強延長預處理并不影響免疫功能修復。

本研究病例中相對年老病人數量較少，一項更多病例多中心研究是需要的。