醫護一體化結合約束決策輪及等級在ICU患者約束中的效果研究

吳袁琴

【摘要】 目的：探討醫護一體化結合約束決策輪及等級在重癥監護室（intensive care unit， ICU）患者約束中的護理效果。方法：選擇2018年6月-2019年5月入住本院ICU的患者100例為研究對象。根據隨機數字表法分為對照組和試驗組，每組50例。試驗組采用醫護一體化結合約束決策輪及等級的約束護理方法，對照組行常規身體約束。比較兩組患者身體約束使用率、不良事件發生情況、對護理的滿意度情況。結果：試驗組患者身體約束使用率為80.00%，明顯低于對照組的94.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。試驗組不良事件總發生率為10.00%，低于對照組的30.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。試驗組對約束護理工作的總滿意率為82.00%，高于對照組的56.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：醫護一體化結合約束決策輪及等級在ICU患者約束中的效果較好，值得進一步在護理工作中推廣。

【關鍵詞】 醫護一體化 約束決策輪及等級 重癥監護 護理

[Abstract] Objective： To explore the nursing effect of the integration of medical treatment and nursing with constraint decision-making round and rank in the constraint of patients in intensive Care Unit （ICU）. Method： A total of 100 patients admitted to ICU in our hospital from June 2018 to May 2019 were selected as study subjects. According to the random number table method， the patients were divided into the control group and the experimental group， 50 cases in each group. The experimental group adopted the constrained nursing method of medical integration combined with the constraint decision-making round and rank， the control group received routine physical restraint. The utilization rate of physical restraint， the incidence of adverse events， and the satisfaction of doctors and patients family members on nursing were compared between the two groups. Result： The utilization rate of physical restraint in the experimental group was 80.00%， significantly lower than 94.00% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of adverse events in the experimental group was 10.00%， lower than 30.00% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The total satisfaction rate of the experimental group was 82.00%， higher than 56.00% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The effect of medical integration combined with constraint decision-making round and rank in ICU patient constraint is good， which is worth of further popularizing in nursing work.

[Key words] Medical integration Constraint decision-making round and rank Intensive care Nursing

First-authors address： Peoples Hospital of Pingxiang City， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.21.025

在重癥監護室（intensive care unit， ICU）中進行治療的危重病患，常伴有意識障礙或多難以自覺配合治療。且目前ICU中治療設備眾多、治療環境特殊及封閉式管理，以上多種原因導致了對患者身體約束的使用率居高不下[1-2]。然而近年來越來越多的研究表明，在一線臨床工作中對患者身體約束的過度使用、約束相關不良事件的發生及家屬對于護理不滿等相關方面存在諸多問題[3-4]。醫護一體化結合約束決策輪及等級來評估患者身體約束情況，相較于以往的決策方式不但引入了醫護一體共同決策，同時還吸收了美國醫療機構評審聯合委員會（Joint Commission on Accreditation of Health care Organizations， JCAHO）制訂提出的ICU約束決策輪及等級的決策理念[5-6]，從決策參與到科學依據均進行了全面提升，希望可以實現對ICU患者最為合理的約束決策，為臨床工作提供參考和幫助。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月-2019年5月入住本院ICU的患者100例為研究對象。（1）納入標準：①入住ICU時間≥15 min;②留置管道數量1條以上，且需要留置時間≥24 h。（2）排除標準：①精神疾病病史或先天性認知功能障礙;②四肢嚴重損傷無法約束;③僅有輸液留置針及單純吸氧。根據隨機數字表法分為對照組和試驗組，每組50例。所有參與本研究患者家屬對此研究知情同意，本次研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 身體約束是指使用物理或機械設備等附著于患者的身體上，使患者不能輕易將其移除，達到限制患者自由活動或使患者不能正常接近自己身體某部位的目的[7-8]。對照組參照臨床護理技術規范中的《約束護理單》對患者行常規身體約束[9]，實施身體約束時要盡量保持約束肢體處于功能位，約束帶的松緊程度要適宜，以能夠放入一到兩指為宜，使被約束的肢體有一定的活動度[10-11]。由值班護士口頭告知患者家屬約束的目的與重要性，填寫相關記錄表格，每班護士交接班時評估約束部位皮膚及血運情況并做好相關記錄，積極預防相關并發癥。

1.2.2 觀察組 采用醫護一體化結合約束決策輪及等級的約束護理方法。

1.2.2.1 首先由醫生與護士共同參照2003年美國醫療機構評審聯合委員會制訂的《約束必要性等級技術評估臨床指南》提出的ICU約束決策輪及等級指標確定是否對患者進行身體約束（圖1）。然后護士召集患者家屬，在醫生詳細交代患者病情的基礎上，由值班護士向家屬交代身體約束的目的及重要性，同時鼓勵患者家庭成員積極參與到護理與治療中。在患者家屬理解所述內容后由護士與患者家屬雙方簽名，一式兩份，一份由家屬留存，一份存入病歷。在對患者行身體約束前由醫生和護士一起評估患者情況，最終確定患者是否需要進行身體約束，如需要則要求醫生開具醫囑，而后執行。

1.2.2.2 在對患者行身體約束期間由醫生和護士一起評估患者鎮痛鎮靜的必要性，遵醫囑給藥后注意觀察藥物的反應及療效及時反饋給醫生。實施身體約束時要盡量保持約束肢體處于功能位，注意約束帶松緊度適宜。護士定期巡視，約束帶每2小時松解一次，密切觀察約束肢體末端的血液循環情況，預防并發癥的發生。護理過程中注意記錄患者的基本情況、約束評估狀況、約束具使用情況、約束部位皮膚情況等，嚴格落實交接班制度，發現問題及時處理。醫生與護士共同查房，每天早班醫生與護士一起根據約束決策輪及等級評估約束的必要性，對使用約束的患者進行動態評估，若患者情況好轉應縮短評估時間，盡早及時解除患者約束，解除患者約束前需要醫生和護士共同決策參與[12-13]。

1.2.2.3 根據工作時間安排，適當組織科室相關人員進行培訓學習，可以以專題講座、網絡學習、現場指導、臨場考核等方法進行約束的培訓，要求醫生和護士共同參加。培訓內容主要包括身體約束相關法律法規和倫理要求，身體約束的目的、意義及可能的負面結果，身體約束縮減的管理方案和策略，身體約束的替代措施等多個專題。不斷提高科室人員綜合素質，在工作中不斷改進護理方式方法。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 比較兩組患者身體約束使用情況 在患者進入ICU后，根據兩組各自評定標準決定是否對患者進行身體約束，身體約束使用率=（身體約束患者例數/總例數）×100%，并記錄相應情況。

1.3.2 比較兩組患者不良事件發生情況 觀察兩組患者在約束治療期間非計劃拔管、末端肢體水腫、局部約束性皮損、其他護理相關不良事件發生情況，不良事件發生率=（非計劃拔管例數+末端肢體水腫例數+局部約束性皮損例數+其他護理相關不良事件例數）/總例數×100%。

1.3.3 比較兩組對此次約束的滿意度情況 通過本科室自制的調查問卷對醫生和患者家屬進行問卷調查。根據本研究的研究目的自行設計百分制滿意度調查問卷，根據量表得分情況進行評定：得分>85分記為非常滿意，70～85分記為滿意，60～69分記為一般，余下記為不滿意。總滿意=（十分滿意例數+滿意例數）/總例數×100%。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男23例，女27例;年齡43～83歲，平均（68.72±8.15）歲;疾病類型：循環系統疾病13例，呼吸系統疾病19例，重大手術后9例，腎功能衰竭6例，其他疾病3例。試驗組男26例，女24例;年齡45～82歲，平均（69.21±9.04）歲;疾病類型：循環系統疾病14例，呼吸系統疾病17例，重大手術后8例，腎功能衰竭7例，其他疾病4例。兩組的性別、年齡、疾病類型比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者身體約束使用情況比較 試驗組患者身體約束使用率為80.00%，明顯低于對照組的94.00%，差異有統計學意義（字2=4.332，P=0.037），見表1。

2.3 兩組患者不良事件發生情況比較 試驗組不良事件發生率為10.00%，低于對照組的30.00%，差異有統計學意義（字2=4.601，P=0.032），見表2。

2.4 兩組對此次約束的滿意率比較 試驗組對約束護理工作的總滿意率為82.00%，高于對照組的56.00%，差異有統計學意義（字2=6.494，P=0.011），見表3。

3 討論

雖然在ICU內對患者進行身體約束能有效預防因患者不配合治療造成的傷害，但是越來越多的研究已經證實身體約束的不合理使用不僅會給患者帶來很多生理、心理方面的負面影響，還會影響和諧護患關系的建立和護理質量的提高[14-15]。如何選擇最佳的時間對最適當的患者進行最合理的約束護理，仍是一個值得探討的問題。本研究在利用約束決策輪及等級輔助判斷的基礎上，結合醫護一體化模式綜合判斷，或許能做出相對更為合理的決策。

目前國內大部分護士在使用身體約束時不能及時有效地對患者或家屬進行溝通和教育，這就為醫護及醫患糾紛埋下了隱患[16]。醫護一體化是醫生和護士之間的一種可靠合作過程，醫護雙方均能認可并接受各自行為與責任范圍，能保護雙方利益，并能達成共同實現目標，并非單純的醫護一起工作[17-18]。這不但有助于多學科合作，亦有助于分擔護士在預防護理相關不良事件中的壓力和責任。而同時結合約束決策輪及等級，對身體約束使用和移除提供了一個相對穩定、可重復的決策依據，保證了決策的科學性和一致性。在對于ICU患者身體約束使用率情況的研究中，試驗組患者身體約束使用率為80.00%，明顯低于對照組的94.00%，差異有統計學意義（P<0.05），這說明了醫護一體化結合約束決策輪及等級的模式降低了身體約束的使用率。筆者認為這可能是由于試驗組利用約束決策輪及等級輔助判斷和結合醫護一體綜合評估患者情況的過程中，對患者的病情認識更加深入，研讀更加合理，減少了不必要的約束情況。這不但減少了相應的護理工作同時也提升了患者的護理感受，減少了不必要的痛苦，更有助于患者康復[19-25]。

在兩組患者身體約束不良事件發生情況中，試驗組不良事件總發生率為10.00%，低于對照組的30.00%，差異有統計學意義（P<0.05），這說明了醫護一體化結合約束決策輪及等級的模式有效地減少了身體約束相關不良事件的發生。原因可能為試驗組的觀察間隔相對更短，在患者出現好轉后根據患者實際情況調整觀察時間，同時及時和醫生進行溝通，較傳統模式大大提高了醫生的參與度和決策權，從而到達合理判斷患者情況，減少了不良事件的發生。無論是患者家屬還是醫生，對于本次約束護理的總體滿意率試驗組均要高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），這說明了醫護一體化結合約束決策輪及等級的模式是一種可以提升醫生和患者家屬滿意度的合理模式。對患者家屬而言，醫護一體化結合約束決策輪及等級的模式有效地保證了患者家屬的知情同意權，充分地讓患者家屬了解了相關情況，提升了醫患之間的互信感，從而提升了護理滿意率。而對于醫生而言，在此種模式中，對于患者約束的決策和終止醫生都發揮了十分重要的作用，這不但有助于醫生及時合理地判斷患者情況，也增加了醫護之間的交流和互通，從而更好地保證了患者利益。

綜上所述，在ICU患者約束中醫護一體化結合約束決策輪及等級是一種更為合理、有效地護理模式，不但有助于患者本身康復同時也有助于和諧醫患關系，值得進一步在護理工作中推廣。

參考文獻

[1]楊寶義，汪蓉，鄧春艷，等.ICU護士對實施身體約束的知信行調查分析[J].湖北醫藥學院學報，2018，37（4）：371-374.

[2] Raguan B，Wolfovitz E，Gil E.Use of Physical Restraints in a General Hospital： a Cross-Sectional Observational Study[J].Israel Medical Association Journal Imaj，2015，17（10）：633-638.

[3]楊燕，張美華，馮曉敏，等.保護性約束被的研制及應用[J].護理與康復，2016，15（5）：507-508.

[4] Lan S H，Lu L C，Lan S J，et al.Educational intervention on physical restraint use in long-term care facilities - Systematic review and meta-analysis[J].Kaohsiung J Med Sci，2017，33（8）：411-421.

[5]顧海浪.約束決策輪及等級評估對ICU危重癥意識障礙患者約束使用率的影響[J].醫學理論與實踐，2019，32（17）：2819-2820.

[6]于思淼，王璐，呂冬梅，等.國內外ICU患者身體約束管理現狀及啟示[J].現代臨床護理，2018，17（5）：70-75.

[7] Adam G，Eimear M C.Perceptions of nurses working with psychiatric consumers regarding the elimination of seclusion and restraint in psychiatric inpatient settings and emergency departments： An Australian survey[J].Int J Ment Health Nurs，2019，28（1）：209-225.

[8]李旭，馬燕蘭.使用身體約束的ICU患者心理體驗的質性研究[J].護理管理雜志，2014，14（5）：337-338，343.

[9]陳曦原.約束決策輪及等級評估在ICU危重癥意識障礙患者中應用[J].西藏醫藥，2019，40（3）：121-123.

[10] Beysard N.Mechanical restraint in an emergency department： a consecutive series of 593 cases[J].Intern Emerg Med，2018，13（4）：575-583.

[11]崔春艷，李黎明.身體約束縮減方案在ICU中的應用進展[J].護理實踐與研究，2017，14（23）：17-20.

[12] Perez D，Peters K，Wilkes L，et al.Physical restraints in intensive care-An integrative review[J].Aust Crit Care，2019，32（2）：165-174.

[13] Pan Y，Jiang Z，Changrong Y，et al.Influence of Physical Restraint on Delirium of Adult Patients in ICU： A Nested Case-Control Study[J].J Clin Nurs，2018，27（9-10）：1950-1957.

[14] Ting G，Xu W，Nan D，et al.Investigating influencing factors of physical restraint use in China intensive care units： A prospective， cross-sectional， observational study[J].Aust Crit Care，2019，32（3）：193-198.

[15]李冰.醫護一體化業務查房規范與質量改進[J].護理實踐與研究，2017，14（9）：21-23.

[16] Vedana K G G，Silva D M D，Ventura C A A，et al.Physical and mechanical restraint in psychiatric units： Perceptions and experiences of nursing staff[J].Arch Psychiatr Nurs，2018，32（3）：367-372.

[17]楊偉毅，梁桂洪，劉軍，等.膝關節置換圍手術期中西醫結合醫護一體化促進快速康復[J].廣東醫學，2019，40（9）：1199-1204.

[18]葛向煜，胡雁，徐建鳴，等.身體約束在重癥監護室應用的系統評價[J].護理學雜志，2015，30（14）：94-99.

[19] Mitchell D A，Teresa P，Seckel M A.Reducing Use of Restraints in Intensive Care Units： A Quality Improvement Project[J].Critical Care Nurse，2018，38（4）：e8-e16.

[20]蟻愛蓮.人性化護理對ICU清醒患者身體約束使用的影響評價[J].中國醫學創新，2015，12（10）：65-67.

[21]喬雨晨，夏春紅.對神經科護士使用身體約束知識、態度、行為認知情況的調查[J].中華現代護理雜志，2011，17（30）：3638-3640.

[22]宋秀嬋，徐紅，蕭佩多，等.約束決策輪及等級在重癥監護室危重癥意識障礙患者中的應用[J].現代臨床護理，2015，14（10）：33-36.

[23]鄒婷婷，張明芝，張麗娜，等.約束決策輪在神經外科監護室患者身體約束中的應用效果[J].醫藥前沿，2018，8（22）：254-255.

[24]楊春鳳，王海燕，李萍，等.三甲醫院ICU護士對患者實施身體約束護理現狀調查[J].護理學雜志，2017，32（18）：64-67.

[25]Chang L Y，Wang K W K，Chao Y F.Influence of physical restraint on unplanned extubation of adult intensive care patients：a case-control study[J].American Journal of Critical Care，2008，17（5）：408-415.

（收稿日期：2019-12-16） （本文編輯：姬思雨）