醫養結合

何勇　申智林

4年前，為探索建立符合國情的醫養結合體制機制，原國家衛計委、民政部確定了第一批國家級醫養結合試點單位，湖南省湘潭市名列其中。

今年3月，湘潭市第六人民醫院（以下簡稱“湘潭市六醫院”）醫養結合經驗被國家衛健委確定為“全國醫養結合典型經驗”。由一家曾經舉步維艱的二級醫院，轉型發展為活力迸發的醫養結合機構，康養床位常年入住率超過95%。

從居家養老到入院康養

早晨6點半，陽光照進陽臺，85歲的楊蔚蘭正在洗漱，房門半掩。

“楊老師，需要帶早餐嗎？”護理員周雪群的聲音照常從門口傳來。

“今天不需要了，自己做哩。”楊蔚蘭踱進廚房。她的身后，是一間不大的起居室，陳設簡單，家電齊全，大小物件收拾得整潔有序。

這就是楊蔚蘭日常居住的地方——湘潭市六醫院老年康養區。醫院坐落于城區中心，離蜿蜒流淌的湘江不到1.5公里，綠樹環繞，鬧中取靜。

兩兒一女，子孝孫賢，楊蔚蘭為什么要到醫院來養老？

這要從一場急病說起。2016年老伴去世后，她的身體狀況也大不如前。子女工作在身，沒法24小時陪護。2019年初的一天半夜，老人突犯眩暈癥，身邊卻一個人都沒有。她強撐著，扶著桌椅挪到電話機旁，撥通鄰居家電話求助。打這之后，楊蔚蘭覺得，居家生活不是辦法。當年3月，她住進了湘潭市六醫院康養區。

與居家相比，這里有何不同？

“喏！”老人伸手一指：房間墻壁裝有扶手，通往陽臺的門檻被抹平，起居室的床頭安裝有緊急呼叫裝置……

硬件設施的適老化改造讓楊蔚蘭住得舒心，而讓她安心的，則是這里提供的康養服務。

平日里，楊蔚蘭就像在家時一樣，上午去樓下的樹林里散步，與同樓的老伙計們聊聊天;下午就在房間里讀讀書、看看報。不同的是，大樓里有周雪群等護理員24小時守候，但凡有緊急情況，總能第一時間趕到老人身邊。

“最讓人踏實的，是就醫有保障。”楊蔚蘭說，自打住進來后，她和兒女再沒有因為她的就醫犯過愁，“住在這里，醫生護士就在身邊，放心。”因為常去查心血管疾病，楊蔚蘭還加了科室醫生周翠琴的微信，可以隨時問診。

在湘潭市六醫院康養區，住著500多位老人，他們大都曾面臨和楊蔚蘭同樣的問題：身體好的時候，遛園子、話家常，一切如常，可病來如山倒。老年人醫療衛生服務需求和生活照料需求疊加的趨勢越來越明顯，然而現實情況卻是大部分養老機構和醫療機構相互獨立，“養老院看不了病，醫院養不了老，難得碰上這樣既能看病還能養老的地方。”楊蔚蘭說。

醫養結合服務，費用如何？

“康養費用主要由三部分構成：床位費、基本伙食費和護理費。”湘潭市六醫院院長向明凱介紹，根據房型的不同，單張養老床位每月費用分為1300元、1500元、1600元3個等級;伙食費每月660元;護理標準根據老年人健康程度的不同，分為5個等級，每個等級又按照護理員一對一、一對二乃至一對多等不同情形，執行不同收費標準：全失能老人的護理等級最高，若選擇一對一護理項目，則每月需護理費4800元;余下隨等級的降低和護理對象人數的增加，護理費用遞減，最低每月900元。

生活尚能自理的楊蔚蘭，選的是每月900元的護理項目，憑每月5000元左右的退休金，康養費用能夠承擔。

從綜合醫院到醫養結合

“養老+醫療”，讓湘潭市六醫院贏得了大批老人的青睞。“現在看，這條路，我們走對了。”回顧醫院的轉型之路，向明凱感慨不已。

2009年10月，向明凱接任院長第二天，打開醫院賬目一看，倒吸了一口冷氣。包括退休職工，全院在編256人，但年業務收入只有295萬元，“即便醫院零成本運營，也難以足額發放職工工資。”

始建于1962年的湘潭市六醫院，前身為湖南省總工會湘潭職工療養院，在上世紀末的改革中，曾經嘗試走綜合醫院的發展路徑，然而受制于醫療條件、人才隊伍等因素，吸引不了多少患者就醫，始終難有起色。

何去何從？上任伊始，向明凱帶著醫院職工深入調研，意外發現，整個湘潭市沒有醫院主打老年康養。而作為老工業城市，湘潭市老齡化程度位于湖南省前列，養老服務需求量大。

“醫院是公益類事業單位，但即便服務社會，也要走差異化發展之路。”大調研大討論中，向明凱提出，“能不能專注老年人慢性病診治，發展老年康養？”

設想一出，質疑的聲音不少——早些年醫院也試著搞養老服務，可是二十幾張床位都住不滿。

“尚有自理能力的老人，大多對住院養老不太接受。以辦醫院的思路做養老，自然行不通。”向明凱耐心解釋、溝通，“現在湘潭市六醫院實行市民政局行政主管、市衛健委行業監管，建一所以養老為主的醫院，可以說是近水樓臺先得月。”

全失能老人的護理等級最高，若選擇一對一護理項目，則每月需護理費4800元;余下隨等級的降低和護理對象人數的增加，護理費用遞減，最低每月900元。

2009年底，這家公立二級醫院開始堅定轉型：做強“里子”，致力“大病可醫、小病可療、無病可養”，為老人提供醫養康護一體化服務;建好“面子”，“房間不能做得像病房一樣，被服不能像病號服一樣”，醫院改造出200余張康養床位，并對病房實施適老化改造，打造像家一樣的舒適環境。

從醫療救治到健康管理

“梁老伯！”正在湘潭市六醫院康養區巡查的醫生湯冰心，走進1012房間，給梁秋云老人檢查身體。一年前的情景，湯冰心歷歷在目。

那天巡房，湯冰心發現一向健談的梁秋云口角歪斜，口齒不清，當即懷疑其發生腦梗死。“護士，推車！”10多米外，樓層里隨時待命的護士、護工疾步趕來。

“馬上做CT檢查，通知急診準備！”湯冰心一邊布置，一邊對老人做必要的救護處理。

老人被送去急診，一檢查，果然是急性期腦梗死，立即被安排住院治療。

一個月后，梁秋云病情好轉出院。讓大家欣慰的是，由于診治及時，老人無后遺癥。

“老年人急性病癥，黃金處理時間是關鍵。”湘潭市六醫院門急診部主任胡賽介紹，為確保老人在發病時第一時間得到救治，醫院在康養區每個樓層配備了由專業護士轉崗的樓層主管，同時確保住進來的每一位老人，都有一位門急診部的責任醫生對接服務。

起初，醫院嘗試由住院部管理康養老人，但試行不久就發現新問題——住院部按科室對病人分類管理，病人和專科醫生是強對應關系，而康養老人可能罹患多種慢性病，難以按對應科室分層居住、分區管理。

后來，醫院又從相關科室抽調30名醫護人員，專職服務康養老人。結果卻因入住老人時多時少，醫療資源固定配置，增加了運行成本。

最終，康養老人由門急診部負責。“門急診部的10名醫生，多是全科醫生，對老年人可能出現的各類疾病都有一定處理能力。”胡賽說，“從門急診部到康養區，有條便捷通道，走過來不過3分鐘。一旦出現緊急情況，可第一時間為老人診治。”

倘若病情嚴重超出醫院救治能力怎么辦？近年來，依托醫聯體建設，湘潭市六醫院暢通與湘潭市中心醫院等其他醫院的轉診通道。

除緊急狀況下的醫療救治，湘潭市六醫院還建起一套較為完整的巡房、檢查、處理等方面的規章制度，加強康養老人的日常健康管理。

“盛奶奶！”樓道里，胡賽見到正坐著休息的盛素蘭，親切地喚一聲。

盛素蘭扶著助行器在前邊慢慢地走，胡賽在后面小心看護著老人。“盛奶奶做了髖關節手術，前段時間還動不得，現在剛能走。”

胡賽對老人的身體狀況一清二楚。每周至少兩次，她都要抽出時間，為盛素蘭檢查身體，評估其健康狀況，指導老人醫療用藥、飲食營養。

“除了心中有數，還有檔案記錄。”胡賽說著，拿出盛素蘭的醫療檔案，從老人第一次入院時的體檢報告，到其后多次檢查、各項指標變化，都記錄在案。

“從緊急情況的處理，到日常疾病的診治，讓專業醫療資源融入養老各環節，就能有效提升醫養結合的質量和水平。”向明凱深有感觸。

從技能培訓到院校合作

“不就是照顧人嗎，誰不會干？”入職湘潭市六醫院前，曹立軍不認為當護工是個技術活兒。在老家湖南益陽，收拾莊稼做活兒，她麻利得很。

兩年前入職順順利利，可醫院沒讓她直接上手，而是先上課。

來講課的是養老護理員工作部主任李坤玉，課程內容是協助老人翻身。先關好門窗，防止走風;和老人溝通，告知要準備翻身了;老人筋骨弱，不能用蠻力，得用巧勁;翻側邊，墊好被子，用準備好的毛巾擦拭身子;再就著這個機會，給壓久了的肌肉按摩……上完第一堂課，曹立軍驚訝不已，“一個翻身，竟有這么多講究！”

在護工部辦公室里，李坤玉翻出過去3年的培訓計劃和護理規程。厚厚一摞文件里記錄的培訓內容，從血壓測量到心肺復蘇，覆蓋看護要求的方方面面——每周三，康養區都會組織護工輪訓，或聽專科醫生講課，或是看護工部主任示范教學。

曹立軍至今記得第一次給一位中風偏癱老人換衣服時遭遇的尷尬。剛準備給老人脫下袖子，老人卻“哎喲”一聲，嚇得她趕緊去請教。

這讓曹立軍認識到“護理無小事，事事有門道”：偏癱老人的穿脫衣看似簡單，其實不然。老人一半的肢體失去行動力，脫衣時得先脫能健康活動的一側，再脫肢體失去行動力的一側;穿衣時順序反過來。

在湘潭市六醫院，除日常打針、用藥等與診療直接相關事項，護工已能處理絕大部分服務事項。“目前，康養區日常只留1名常備醫生、3名常備護士，其余的可騰出手來，從事其他醫療服務。”李坤玉說。

從業人員不足、水平參差不齊，人才不愿來、留不住，是醫養結合機構普遍面臨的問題。湘潭市六醫院在全國公立醫院中較早設立養老護理員工作部，負責養老護理員的日常管理、培訓等工作，同時參照市場化水平確定薪酬待遇，提高職業吸引力。“大部分護理員的月工資基本在5000元以上。”李坤玉說。

2017年，湘潭市六醫院還與湘潭醫衛職業技術學院合作，開設養老護理相關專業，設立“醫養訂單班”，培養專業化、年輕化的醫養服務人才。

湘潭醫衛職業技術學院臨床學院院長劉暉介紹：“今年秋季學期開始，我們還將增開臨床醫學專業（醫養方向），初步計劃開設一個班，招收50人。”

◎ 來源|人民日報（有刪減）