圍術期多元化體溫保護策略對老年結直腸癌開腹手術患者免疫功能的影響

胡翠云 王艷輝 趙江 陳英 程濤 于朝俠 高尚超 趙劍秋

【摘要】 目的：觀察多元化術中保溫策略對老年結直腸癌開腹手術患者的免疫功能的影響。方法：選取2017年10月-2019年12月擇期擬行結直腸癌開腹手術的老年患者58例，隨機分為C組和D組，各29例。C組術中采用常規保溫措施，D組術中采用多元化保溫措施。于麻醉誘導前（T0），插管即刻（T1），麻醉誘導后30、60、120 min、拔管即刻（T2～T5），術后24、48、72 h（T6～T8）測量患者體溫及抽取外周靜脈血，檢測外周血T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+和CD8+T細胞百分比，測定血清IgA、IgM、IgG濃度。結果：與T0時比較，C組T3～T5時鼻咽溫度顯著降低（P<0.05），而D組無明顯變化（P>0.05）;兩組術前T淋巴細胞亞群差異無統計學意義（P>0.05），與T0時比較，兩組T3～T5時CD4+降低、T4～T5時CD4+/CD8+均明顯降低（P<0.05），D組T8時CD4+升高（P<0.05）;與C組相比，D組T4～T5時CD4+下降更低（P<0.05），D組T6～T8時CD4+更高（P<0.05）;兩組術前血漿免疫蛋白IgA、IgM、IgG濃度比較差異無統計學意義（P>0.05），與T0時相比，C組在T3～T8時的血漿免疫蛋白IgA、IgM、IgG均降低，而D組在T3～T6時血漿免疫蛋白IgA、IgM、IgG均降低;與C組比較，D組的T8時血漿免疫蛋白IgA、IgM、IgG均升高（P<0.05）。結論：多元化保溫措施可以減少老年結直腸開腹手術患者的免疫功能的降低程度，并促進術后免疫功能的恢復。

【關鍵詞】 體溫 老年患者 結直腸腫瘤 T淋巴細胞 免疫球蛋白

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.25.066 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）25-0-04

[Abstract] Objective： To investigate the effects of multivariate heat preservation on the immune function of elderly patients undergoing open abdomen surgery for colorectal cancer. Method： A total of 58 elderly patients with open abdomen surgery for colorectal cancer were selected， random divided into group C and group D， each group of 29 cases. Group C used routine thermal insulation measures， group D used various thermal insulation measures was used during surgery. Before the induction （T0）， immediate intubation （T1）， 30、 60、120 min after induction， immediate extubation （T1-T5）， After the operation of 12， 48， 72 h （T6-T8） measured the patients body temperature and extracted peripheral venous blood， detected the percentage of peripheral blood T lymphocyte subgroups CD3+， CD4+ and CD8+ T cells， and determined serum IgA， IgM， IgG concentrations. Result： Compared with T0， the nasopharynx temperature in group C T3-T5 decreased significantly （P<0.05）， and there was no significant change in group D （P>0.05）. There was no significant difference in T lymphocyte subsets between the two groups （P>0.05）. Compared with T0， the percentage of T3-T5 CD4+ T cells in the two groups decreased， and T4-T5 CD4+/CD8+ decreased significantly （P<0.05）， group D T8 CD4+ T cell percentage increased （P<0.05）. Compared with group C， the percentage of T4-T5 CD4+ T cells in Group D was lower （P<0.05）， D group T6-T8 CD4+ T cell percentage increase was greater （P<0.05）. There was no significant difference in plasma immunogen IgA， IgM and IgG concentrations between the two groups （P>0.05）. Compared with T0， the plasma immune proteins IgA， IgM， and IgG in T3-T8 decreased in Group C， while the plasma immune proteins IgA， IgM， and IgG in T3-T6 decreased in group D. Compared with group C， the plasma immune proteins IgA， IgM， IgG of group D T8 were all elevated （P<0.05）. Conclusion： Diversified thermal insulation measures can reduce the reduce degree of immune function in elderly patients undergoing colorectal open abdomen surgery and promote the recovery of immune function after surgery.

[Key words] Body temperature Elerly patients Colorectal tumor T cells Immunoglobulin

First-authors address： Shanghai Jiading District Anting Hospital， Shanghai 201805， China

近十幾年來，國人的生活水平日益提高，飲食結構改變為以西化的肉食為主，結直腸癌發病率不斷上升，隨著中國老齡化社會的到來，老年結直腸癌患者占據很大的比率，這些患者合并各種基礎疾病，行結腸癌根治手術和全身麻醉的風險遠勝于年輕人。術中麻醉藥的使用和手術室低溫環境以及手術失血及術中液體沖洗等共同作用下，長時間手術患者一半以上會發生輕度低溫，且全身麻醉時幾乎所有患者出現低體溫，麻醉后1 h下降最顯著，老年患者因自身基礎代謝率低等原因下降更為突出[1]。低體溫導致外周組織供血減少，減少胰島素釋放，阻止機體蛋白質合成，使傷口愈合延遲，使免疫功能降低，不利于患者康復[2-3]。結直腸癌根治術中患者中心溫度低于正常2.5 ℃，低體溫可延續至術后4 h[4]。隨著醫療技術的發展，越來越多的老年結腸癌患者有手術根治的條件，這對于麻醉是巨大的挑戰，麻醉專業人員主要關注心肺功能為主，往往忽視術中低體溫對患者的負面影響，尤其是低體溫對患者術中術后免疫功能的影響，本研究擬探討圍手術期的多元化保溫對老年結直腸癌開腹手術患者免疫功能的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年10月-2019年12月擇期行結直腸癌開腹手術的老年患者58例。納入標準：術前內鏡檢查病理診斷為腸癌，評估可行腸癌根治術;ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;年齡60～75歲，體重50～75 kg。排除標準：術前合并嚴重心臟病、免疫系統疾病及近期接受免疫抑制劑、放療、化療、圍術期輸血，術晨體溫低于36 ℃或者高于37.5 ℃，鼻咽堵塞疾病，術中出血量超過800 ml。采用隨機數字表法分為采用常規保溫的C組和多元化保溫的D組，各29例，兩組一般資料差異無統計學意義（P>0.05），見表1。本研究經本院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者術前均不用藥，入室后調節手術間室溫22 ℃～24 ℃，濕度40%～60%。麻醉誘導前放置留置針，輸入乳酸鈉林格注射液8 ml/（kg·h），將鼻咽溫度感應探頭置入患者鼻腔深處反映溫度，麻醉誘導采用靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯脂肪乳劑0.4～0.5 mg /kg及羅庫溴銨0.9 mg/kg，氣管插管后接麻醉機行機械通氣，調節潮氣量為6～8 ml/kg，通氣頻率10～12次/min，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳35～45 mm Hg，誘導后靜脈輸注乳酸鈉林格注射液和羥乙基淀粉，晶膠比1∶2，維持補液速度10 ml/（kg·h）.采用丙泊酚2～3 mg/（kg·h）復合瑞芬太尼10～15 μg/（kg·h）及吸入七氟烷（1.5%～2.5%）行靜吸復合麻醉，間斷注射順阿曲庫銨0.2 mg/（kg·h）。

1.2.2 干預方法 C組采用常規保溫方法：覆蓋棉被保溫，所有輸入液體、沖洗液均保持室溫。D組采用多元化保溫方法：術中所有輸注液體放入41 ℃的恒溫加溫儀加溫后再輸注，腹腔沖洗液用水溫浴箱加溫至37 ℃～39 ℃，患者軀干用醫用充氣式保溫儀（暖風機）保持溫度38 ℃～40 ℃。對手術部位皮膚，采用3M手術貼膜粘貼在切口周圍裸露的部位，保護皮膚，減少皮膚散熱，減少手術中無菌單對皮膚的冷刺激。若出現監測體溫>37.5 ℃即刻調整加溫措施，避免體溫過高。

1.3 觀察指標

采用多功能監護儀監測患者的生命體征BP、HR、ECG，SpO2，記錄患者在麻醉誘導前（T0）、麻醉誘導后30、60、120、180 min（T1～T4）、術畢（T5）時間點及術后24、48、72 h（T6～T8）的鼻咽溫度值，并采集同期的外周靜脈血，記錄術中補液量、手術時間及麻醉時間。采用FACSCalibur型流式細胞儀檢測外周血T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+和CD8+T細胞百分比，并計算CD4+/CD8+值;采用ELISA法測定血清IgA、IgM、IgG濃度。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件對所有數據進行分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，組內比較采用重復測量數據的方差分析，組間比較采用成組t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中各項指標比較

兩組術中各項指標比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組不同鼻咽溫度比較

D組各時間點變化不明顯，C組鼻咽溫度自T2開始下降，到T5降低至36 ℃以下，與T0時相比，T3～T5時C組鼻咽溫降低，差異有統計學意義（P<0.05）;與C組比較，T3～T5時D組鼻咽溫高，差異有統計學意義（P<0.05）;T6～T8時C組及D組鼻咽溫比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.3 兩組T淋巴細胞亞群百分比比較

與本組T0時比較，兩組T3～T5時CD3+、CD4+及T4～T5時CD4+/CD8+均明顯降低（P<0.05）;D組T8時CD4+高于T0時，差異有統計學意義（P<0.05）;D組T4～T8時CD4+高于C組T4～T8時，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.4 兩組免疫球蛋白的比較

與本組T0時相比，C組T3～T8時血漿免疫球蛋白均降低，D組T3～T6時血漿免疫球蛋白降低，差異有統計學意義（P<0.05），兩組在術中皆呈下降趨勢;D組T8時的免疫球蛋白高于C組，差異有統計學意義（P<0.05），D組術后免疫球蛋白恢復更快，見表5。

3 討論

圍術期低體溫是術中最常見的并發癥，有研究顯示成年人全麻手術中，隨著年齡增長，術中體溫降低發生率也增高[5]。體溫降低可影響患者的血管收縮，增加免疫系統的抑制，降低細胞介導的免疫反應，降低機體的抗感染能力，影響血氧飽和度，降低組織內氧含量而引起傷口感染，增加患者住院的時間和危險性[6]。結直腸癌手術相對較復雜，手術時間長，切口大，熱量散失大，圍術期需要輸入室溫液體和腹腔大量沖洗，導致體溫進行性降低[7]。全麻中麻醉藥的應用抑制了下丘腦體溫調控中樞，機體無法根據周圍環境溫度的變化而自動調控體溫在正常范圍，而多種鎮靜藥會導致周圍血管擴張，隨著麻醉時間延長患者體溫喪失加劇[8]。手術創傷及腫瘤的生長激發了白細胞介素-6、腫瘤壞死因子等的釋放，誘發身體的炎癥反應，使機體的免疫功能下降[9]。機體免疫系統可分為細胞免疫和體液免疫，T淋巴細胞在細胞免疫應答中發揮核心作用，IgA、IgM和IgG是體液免疫系統的重要組成部分。

測定外周血淋巴細胞亞群對評估患者細胞免疫功能和疾病診斷有重要意義，其中CD3+是重要的T淋巴細胞亞群，其數量直接可體現外周血中成熟T細胞水平，CD4+淋巴細胞亞群是重要的輔助性T淋巴細胞，可輔助機體抵抗外來微生物、腫瘤細胞等，CD8+淋巴細胞對免疫調節功能有抑制作用，CD4+和CD8+淋巴細胞亞群保持比例穩定對于維持機體正常免疫功能具有重要意義，同時CD4+/CD8+亦可作為反映疾病嚴重程度及預后的指標[10]。

本研究顯示，術中多模式保溫可以避免術中體溫下降，C組術中體溫下降，且隨著手術時間的延長下降更明顯，而D組術前術中術后體溫維持比較穩定[11-12]。兩組術中T3～T5時CD3+及CD4+、CD4+/CD8+均低于本組T0時（P<0.05），提示手術創傷、全身麻醉等因素可引起術中免疫功能的整體降低。而相比C組，D組術中T4～T8時CD4+升高，差異有統計學意義（P<0.05），說明術中保溫可以減少免疫功能的降低，術中良好的保溫對免疫功能有保護作用;術后D組相比C組T8時CD4+高，差異有統計學意義（P<0.05），說明術中體溫的保護作用對免疫功能的影響可以延續至術后，促進D組術后免疫功能更快恢復。測定圍術期不同時間點的IgG、IgA、IgM，發現兩組術中T3～T6血漿免疫球蛋白降低相比術前均下降，差異有統計學意義（P<0.05），術后C組仍然降低，而D組T8時的免疫球蛋白升高，差異有統計學意義（P<0.05），D組術后免疫球蛋白恢復比C組更快。

圍術期老年結腸癌開腹患者的免疫功能降低，多元化保溫措施干預后，淋巴細胞和體液免疫的降低幅度更小，對于該類患者的免疫功能有一定的保護作用，術后免疫功能恢復更快，有利于患者盡早康復。

參考文獻

[1]李玉蘭，劉映龍，周丕均.圍術期低體溫與麻醉管理[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2010，31（1）：49-51.

[2] Gleif R，Akqa O，Hom E P，et al.Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical wound infection[J].N Engl J Med，2000，342（3）：161-167.

[3] Kurz A，Sessler D I，Lenhardt R.Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization[J].N Engl J Med，1996，334（19）：1209-1215.

[4] Krig A，Sessler D I，Narzt E，et al.Postoperative hemodynamie and thermoregulatory consequences of intranpemtive core hypothermia[J].J Clin Anesth，1995，7（5）：359-366.

[5]謝言虎，陳旭，吳運香，等.術中低體溫危險因素的分析[J].臨床麻醉學雜志，2016，9（32）：925-927.

[6]邱帶妹，紀浩聰，彭莉利，等.術中保溫對直腸癌手術患者麻醉恢復期的影響[J].廣東醫學，2010，3l（8）：1030-1031.

[7]張振英，彭心宇，代志剛，等.老年全身麻醉開腹手術患者體溫保護的作用[J].海南醫學，2012，21：46-48.

[8]倉靜，張俊峰，薛張綱，等.術中保溫對食管癌根治術患者凝血功能的影響[J].中華麻醉學雜志，2006，26（1）：37.

[9]田文玲.腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術對機體應激及免疫功能的影響[J].山東醫藥，2015，29：74-75.

[10] Chang J T， Wherry E J，Goldrath A W.Molecular regulation of effector and memory T cell differentiation[J].Nature Immunology，2014，15（12）：1104.

[11]李紅群.腹腔鏡與開腹手術對結直腸癌圍手術期患者術后免疫功能及生理反應影響的對比研究[J].首都食品與醫藥，2018，25（2）：12.

[12]余德勇，王志杰，項巧敏，等.不同劑量右美托咪定對老年結直腸癌根治術患者圍術期免疫功能的影響[J].浙江創傷外科，2018，23（4）：206-208.

（收稿日期：2020-07-02） （本文編輯：郎序瑩）