國外健康素養測評工具系統綜述

劉蕤 賀珊

基金項目：中央高校青年學術創新團隊項目“數據治理與智能決策的理論和方法研究”（項目編號：CCNU19TD013）。

作者簡介：劉蕤（1983-），女，副教授，碩士生導師，研究方向：網絡用戶行為、健康大數據分析。賀珊（1994-），女，碩士研究生，研究方向：健康信息行為。

摘要：[目的/意義]健康素養是健康信息行為研究、公民健康管理實踐的重要組成部分，研究國外健康素養測評工具能夠為選擇和構建適應我國國情的健康素養測評工具提供參考。[方法/過程]利用系統綜述方法，以Web of Science、Scopus、EBSCO、PubMed、美國健康素養數據庫為數據源，根據PRISMA流程篩選出27篇論文，通過對文獻內容8個方面的分析，揭示國外健康素養測評工具的內容、特征和應用情況。[結果/結論]對27種健康素養測評工具的分析表明，客觀測評工具數量最多，其中最為權威且應用最為廣泛的測評工具是REALM系列量表與TOFHLA系列量表，主觀測評工具中被廣泛應用的是eHEALS量表，綜合測評工具以HLS-EU-Q系列為典型代表;在測評主題上，27種工具都測量了個人技能，而心理因素和健康相關活動的主題則較少被關注;在測評維度上，以功能性健康素養和交流性健康素養測評工具為主。此外，本文針對健康素養測評工具的特點和適用范圍提出測評工具遴選方法，提倡健康素養的測評工具的研究應以健康素養內涵的深化為前提，進一步開發與利用網絡化健康素養測評工具。

關鍵詞：健康素養;測評工具;系統綜述

DOI：10.3969/j.issn.1008-0821.2020.11.016

〔中圖分類號〕G358〔文獻標識碼〕A〔文章編號〕1008-0821（2020）11-0154-13

Foreign Studies on the Assessment Tools for

Health Literacy：A Systematic Review

Liu RuiHe Shan

（School of Information Management，Central China Normal University，Wuhan 430079，China）

Abstract：[Purpose/Significance]Health literacy plays an integral part in the health information behavior research and health management practice for individuals.Research on the foreign studies of assessment tools for Health Literacy can provide reference for selecting and developing health literacy assessment tools adapted to Chinese people.[Method/Process]Using the systematic review method，we searched Web of Science，Scopus，EBSCO，PubMed and health literacy tool shed for relative studies，according to the PRISMA process，27 papers were screened out for further analysis.[Result/Conclusion]The results showed that the objective assessment tools outnumbered subjective assessment tools and comprehensive assessment tools.Among them，the most widely used assessment tools were the REALM and TOFHLA series，the eHEALS was the most widely used subjective assessment tools;the comprehensive assessment tool was represented by the HLS-EU-Q series;All of the 27 assessment tools highlighted personal skills，while psychological variables and health activity related measures were less tested;functional health literacy and communicative health literacy were frequently measured.In addition，this article proposed a selection method based on the characteristics and scope of the health literacy assessment tools，it also pointed out that the e-health literacy assessment tools should be further developed based on the in-depth research on the scope of health literacy.

Key words：health literacy;assessment tools;systematic review

健康素養（Health Literacy，HL）的概念最早由美國學者Simonds S K于1974年在國際健康教育大會中提出[1]，至今國際上對健康素養并未形成統一的定義，目前有兩種觀點的接受度較廣：一種是世界衛生組織指出“健康素養代表著認知和社會技能，這些技能決定了個體具有動機和能力去獲得、理解和利用信息，并通過這些途徑促進和維持健康”[2]，這一定義偏重于公共衛生視角，強調的是環境和社會因素與個體健康素養的聯系;另一種是由美國國家醫學圖書館給出的定義，“健康素養是指個體獲得、理解和處理基本的健康信息或服務并做出正確的健康相關決策的能力”[3]，這一定義偏重于臨床視角，更加關注個體維護自身健康的綜合能力。

健康素養是國民素質的重要標志，是反映國家與地區健康水平的重要指標，也是提高全民健康水平最根本、最經濟、最有效的措施之一。從2012年起，國家衛生健康委員會組織開展了全國居民健康素養水平的動態監測，數據顯示我國城鄉居民健康素養水平穩步提升，由2012年的880%上升至2019年的1917%，但整體水平仍然相對較低。2016年10月印發的《“健康中國2030”規劃綱要》明確指出將提高全民健康素養納入普及健康生活的戰略發展目標[4]。2019年7月15日，國務院印發的《國務院關于實施健康中國行動的意見》指出“把提升健康素養作為增進全民健康的前提，根據不同人群特點有針對性地加強健康教育，讓健康知識、行為和技能成為全民普遍具備的素質和能力，實現健康素養人人有。”健康素養的提高有利于增強公民的健康意識和健康管理能力、促進健康教育的發展，對推動“健康中國2030”戰略的實施具有十分重要的現實意義。提升健康素養需要以系統地開展健康素養測評為基礎和前提，實際上，健康素養的評價指標及工具研究在國內外已產生一系列研究成果，然而國外健康素養相關評價指標和工具的使用情境、適用人群、測評主題、測評維度等方面存在明顯差異;我國現有的健康素養測評工具評估內容較單一，參考國外健康素養測評工具中的相關指標，也不完全符合我國國情。因此，有必要對健康素養相關測評工具進行系統性的梳理和分析，綜合評價健康素養測評工具的質量。

本文對Web of Science、Scopus、EBSCO、PubMed、美國健康素養數據庫（Health Literacy Tool Shed，HLTS）中的健康素養測評工具相關文獻進行收集篩選，最終獲得27篇論文，共涉及27種健康素養測評工具，并從工具特征分析、客觀測評工具分析、主觀測評工具分析、綜合測評工具分析、測評主題分析、測評維度分析、應用情況分析、納入文獻質量分析8個類目進行系統綜述，以期為健康素養測評工具的遴選、優化和開發提供參考。

1數據采集

本文嚴格按照系統綜述的方法對數據庫中的文獻進行檢索、收集、篩選和整理。在數據源方面，結合研究主題綜合考慮了數據庫文獻收集數量、更新速度以及論文可獲得性等多個因素，最終選取了Web of Science、Scopus、EBSCO、PubMed、美國健康素養數據庫（Health Literacy Tool Shed，HLTS）5個數據庫;在檢索策略方面，以Health Literacy AND（Assessment* OR Measur* OR Tool* OR Test* OR Instrument* OR Questionnaire* OR Psychometric* OR Screen* OR Survey*）為檢索式，文獻類型限定為期刊，共檢出25 620篇論文（檢索時間截至2020年7月15日）;在文獻篩選方面，按照PRISMA流程進行篩選[5]，如圖1所示。篩除條件為：1）重復;2）非英文文獻;3）主題不相關（指去除非健康素養主題文獻）;4）非健康素養工具開發（指去除健康素養主題內非工具開發文獻）;5）綜述;6）特定領域工具（指去除開發測評特定人群、特定疾病、特定領域的健康素養工具開發文獻）。

2健康素養測評工具分析

21測評工具特征

篩出的27篇論文共涉及健康素養測評工具27個，19篇論文中提供了完整的測評工具指標或提問項。27個測評工具的主要特征如表1所示。

通過分析可以發現：健康素養測評工具的研究和應用主要集中在美國和歐洲地區，語種以英語、西班牙語為主;其中以19種測評工具為基礎工具，8種是對已有工具的簡化或發展;健康素養的測評方式多以面談和紙質問卷為主，測試時間多控制在

10分鐘上下。22篇論文報告的測評工具信度在051～099之間，這反映出測評工具信度分析質量普遍較好，其中REALM[6]系列、TOFHLA[14]系列量表信度最高，精簡的問卷型測評工具eHEALS[22]信度也是可靠的;只有16篇論文報告了測評工具效度，且效度在042～095之間，其中REALM[6]、TOFHLA[14]系列量表仍然顯示出高效度。

22客觀測評工具

早期開發的健康素養測評工具多為客觀測評工具，見表1中的1～15，這15種工具都選擇了直接測試對醫學材料的識別能力，以此刻畫健康素養的水平。

1991年，Davis T C等從醫療表格和患者的教育材料中選取125個醫學術語，開發了首個運用醫學術語的評價工具——成人醫學語言閱讀能力測試量表REALM[6]（The Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine and Derivatives，REALM）。該量表旨在用于公共衛生和初級保健機構，根據被試者對單詞的發音能力來評分，以識別低閱讀水平的患者。REALM[6]被認為是國際上最有影響力的健康素養量表之一。之后，研究人員在此基礎上又開發出各種優化版本，形成了REALM工具家族，其中包括：1）REALM-S[7]，它包含了66個醫學術語，極大地縮短了測試時間，增強了適用性，成為REALM系列量表應用最廣的版本;2）REALM-R[8]，旨在快速識別患者潛在的健康素養問題;3）REALM-TEEN[9]，針對青少年群體開展健康素養測評;4）REALM-SF[10]，用來快速識別低識字率的患者。

2006年，Lee S開發了一種簡單易用的測量西班牙語人群的健康素養量表SAHLSA[11]（Short Assessment of Health Literacy for Spanish-speaking Adults，SAHLSA）;2009年，Rawson K A等開發了一種既簡短又便于管理的健康素養測量量表——醫學術語識別測試METER[12]（The Medical Term Recognition Test，METER）;2010年Lee S Y D等開發了西班牙語和英語版的短期健康素養測量量表SAHL-S&E[13]（Short Assessment of Health Literacy-Spanish and English，SAHL-S&E）。這些量表都沿用了REALM-S[7]的測量方式，在測試內容上也保留了REALM-S[7]的大部分詞匯，只是在測試形式以及適用人群上有所發展。

1995年，Parker R M等開發了成人功能性健康素養測試量表TOFHLA[14]（The Test of Functional Health Literacy in Adults，TOFHLA）。TOFHLA[14]從閱讀和計算兩方面測試了健康素養，并包含西班牙語和英語兩種版本。1999年，Baker D W等團隊根據已有的研究中回答錯誤條目的重要性和頻次對條目進行了篩選，又開發了更為簡短的S-TOFHLA[15]，包含2篇短文和4個計算題。TOFHLA[14]的適用性進一步提升并成為另一種經典的健康素養測評工具。在TOFHLA[14]基礎之上，Weiss B D等開發了最新關鍵指標測試量表NVS[16]（The Newest Vital Sign，NVS），它也是目前實踐應用最廣泛的測試量表之一;基于S-TOFHLA[15]，Baronepel O等開發了針對希伯來語人群的測量工具——希伯來語人群健康素養量表HHLT[17]（The Hebrew Health Literacy Test，HHLT）。

除了REALM[6]和TOFHLA[14]兩大經典系列量表，1997年，Divers基于廣泛應用在測試學業能力的廣域成就測試WRAT[33]（Wide Range Achievement Test，WRAT），開發了醫學成績閱讀測試量表MART[18]（Medical Terminology Achievement Reading Test，MART）;2009年，Yost K J等開發談話觸摸屏[19]（Talking Touchscreen），Talking Touchscreen[19]的測量層次更加豐富，并增加了對計算機使用能力的考察，它使學者意識到盡管TOFHLA[14]被廣泛應用并具有較高效度，但仍存在考察內容單一等問題;2009年，Steckelberg A等根據健康素養的內涵層次開發了測量健康素養的關鍵因素量表——關鍵健康能力測試量表CHC Test[20]（The Critical Health Competence Test，CHC Test），該量表加入了健康信息獲取能力的考察，豐富了客觀測評工具的內容層次。

總體而言，用客觀的方法來測評健康素養操作簡單、測試時間較短、易于管理、適用范圍廣，在醫療實踐活動中被廣泛應用。但客觀測評工具大多數只測試識讀、拼寫、計算、理解能力中的一到兩種，類型與層次較為簡單，無法對個人健康素養進行科學全面的測評。

23主觀測評工具

健康素養主觀測評工具一般采用自我報告的方式進行測試，本文整理出健康素養主觀測評工具共7種，見表1中的16～22。

2006年，Wallace L S等為了快速識別低健康素養的患者，開發了簡要健康素養篩查工具BRIEF[21]（The Brief? Health Literacy Screening Tool，BRIEF）。該量表包含5個選擇題，對測試者更友好，使測試對象更易接受;2006年，Norman C D等針對健康信息的網絡化現象開發了電子健康素養量表eHEALS[22]（The eHealth Literacy Scale，eHEALS），將信息技術的使用納入健康素養的測評中;2012年，Wang J等從健康素養的概念出發，確定了影響健康素養的30種能力，并開發了瑞士健康素養調查量表HLS-CH[23]（The Swiss Health Literacy Survey，HLS-CH）。該量表包含158個題目，從信息、一般認知能力、社會角色、醫療管理、健康生活方式5個維度考察了共30種與健康素養相關的信息能力;Chinn D等認為REALM[6]、TOFHLA[14]等客觀測評工具只評估了測試閱讀能力等因素，2011年，他們參考Nutbeam對信息素養的分類，從功能性、交流性和批判性健康素養3個角度設計了共14個問題，開發了全要素健康素養測量量表AAHLS[24]（All Aspects of Health Literacy Scale，AAHLS），該量表可在初級保健環境中快速簡便地使用;2013年，Jordan J等制定了健康素養的管理量表HeLMS[25]（The Health Literacy Management Scale，HeLMS），該量表從8個領域評估個人的能力及其更廣泛的社會和環境背景，以確定在醫療保健環境中尋求、理解和使用健康信息的總體能力;2013年，Massey P等從健康素養的概念的發展入手，強調健康素養不僅與個人能力相關，也應重視環境的交互作用，提出一種多維度的測量健康素養的工具，即青少年健康素養多維測量量表MAHL[26]（Multidimensional Measure of Adolescent Health Literacy，MAHL），該量表從健康保險、醫療服務使用、醫療服務提供者多個角度，以6年級閱讀水平為基準，從Young Adult Health Care Survey（YAHCS）[34]、Health Information National Trends Survey（HINTS）[35]與eHealth Literacy Scale（eHEALS）[22]中選擇材料，最終以問卷形式進行健康素養測試;2018年，Pleasant A等基于“卡爾加里健康素養憲章”中提出的健康素養的概念框架開發了一種簡短易用的主觀測評工具——卡爾加里健康素養量表CCHLS[27]（Calgary Charter on Health Literacy Scale，CCHLS），該量表針對搜尋、理解、評估、交流4種能力設置了5個問題。

健康素養主觀測評工具相較于客觀測評工具數量較少，但這類測評工具一般以健康素養的概念層次為基礎，理論結構更清晰，測試維度更全面。然而，由于對健康素養的內涵的刻畫并不一致，這使得每種測評工具測量維度不盡相同，導致無法互相對照從而驗證量表效度，也沒有形成類似客觀測評工具中的REALM[6]、TOFHLA[14]系列量表;此外，也有學者認為主觀測評工具多采用的自我報告式測試方式存在過度簡單化的問題，可能不能準確測評健康素養水平[36]。

24綜合測評工具

由于健康素養的主觀測評工具和客觀測評工具研究方法都存在一些問題，研究人員嘗試將直接測量與自我報告方法相結合，對健康素養進行綜合評價。健康素養綜合測評工具主要有5種，見表1中23～27。

2010年，Mccormack L等在對現有的測試工具進行分析的基礎上，開發出基于技能的健康素養測量量表HLSI[28]（Skill-based Health Literacy Instrument，HLSI）。HLSI[28]從文本閱讀、圖表閱讀、計算能力、獲取能力、應用能力5個維度，最終選定25個題目，該量表的樣本選擇和測試的進行都由計算機輔助軟件完成。2012年，只包含了10個題目的縮減版HLSI-SF[29]被提出，它使健康素養綜合測評更為簡短有效。為了對歐洲人口的健康素養進行測評和比較，歐洲國家9個研究室人員基于健康素養的概念模型共同開發了歐洲健康素養調查問卷HLS-EU-Q[30]（The European Health Literacy Survey，HLS-EU-Q），該量表測量了醫療保健、疾病預防、健康促進3個關鍵健康領域的相關知識，并翻譯為多國語言版本，在歐洲被廣泛使用。后有學者結合本國的環境特點將HLS-EU-Q進行簡化，開發出包含12個題目的HLS-EU-Q12[31]和包含16個題目的HLS-EU-Q16[32]。

綜合測評工具將主客觀兩種測評方式相結合，測試維度更廣，也更加科學可靠。但由于測量維度較多，工具內容較為復雜，一般測試時間較長，并不易于管理。

25測評主題分析

為了明確測評工具的測評范圍，本文參考Chiara對相關測評工具主題的提取方法[37]，對納入研究的27種測評工具分別進行內容分析。例如：HeLMS[25]將測量內容劃分為對健康的態度、理解健康信息、社會支持、經濟能力、獲取健康服務、和健康專業人員交流、積極性、應用健康信息8個部分，因此分別提取出態度、理解、社會支持、經濟能力、獲取、交流、積極性、應用描述該工具的測評主題;TOFHLA[14]測量閱讀能力和計算能力，因此將閱讀、計算作為該工具的測評主題。27種健康素養測評工具的測量的內容共劃分為22個主題，分別是詞匯識別、口語、聽力、閱讀、理解、交流、計算、搜索、獲取、應用、評價、寫作、健康教育、健康知識、醫療實踐活動、社會支持、態度、自信、經濟能力、積極性、社會角色、自我效能。

這些主題又可以進一步劃分為3個方面：個人技能、心理因素、與健康相關的活動。其中個人技能包括詞匯識別、口語、聽力、閱讀、理解、交流、計算、搜索、獲取、應用、評價、寫作12個主題;心理測量包括態度、自信、經濟能力、積極性、社會角色、自我效能6個主題;與健康相關的活動包括健康教育、健康知識、醫療實踐活動、社會支持4個主題。每一種工具涉及的測評主題如表2所示，測評工具按主題分類的統計結果見圖2。

在27種健康素養測評工具中，HELMS[25]、HLS-CH[23]測量的主題最多，分別覆蓋了8個和7個主題;REALM[6]系列量表和TOFHLA[14]系列量表測量主題都較少，REALM[6]系統量表中除了REALM-R[11]都只測量了詞匯識別和口語能力，TOFHLA[14]系列量表關注于計算能力和閱讀能力的測量。全部27種健康素養測評工具都涉及對個人技

能的考察，有14種工具測試理解能力，9種工具測量詞匯識別能力;口語、計算、搜索、閱讀能力被較為頻繁地納入到測評內容當中。此外，健康信息的獲取、評價、應用能力以及個體的自信、態度等心理因素也獲得一定程度的關注。但是健康教育、經濟能力、積極性等因素均只在1個測評工具中出現，也只有HELMS[25]測量社會支持主題、HLS-CH[23]測量社會角色、MAHL[26]測量自我效能。在今后的測評工具的開發過程中可增加對心理因素主題和健康相關活動主題的測量。

26測評維度分析

Nutbeam D對健康素養的內涵進行了深入解讀，這成為本文開展測評維度分析的理論基礎。他指出，健康素養可劃為功能性健康素養（Functional Health Literacy）、交流性健康素養（Communicative Health Literacy）和批判性健康素養（Critical Health Literacy）3個層次。功能性健康素養是指具備充足的讀寫能力，并能在日常生活中有效地使用;交流性健康素養是指與社會技能相關的更高級的認知和素養，獲取并應用信息管理健康狀況;批判性健康素養也是與社會技能相關的高級認知能力，是指能夠運用批判性思維分析健康信息并運用到日常生活中[38]。

根據Nutbeam D對健康素養層次的劃分[39]，依據測評工具的內容主題，本文對健康素養測評工具的測量維度進行了分類，如圖3所示。

結果表明，27種工具全都測量了功能性健康素養，20種工具測量了交流性健康素養，6種工具測量了批判性健康素養。有6種工具全面測量了功能性、交流性、批判性3個層次的健康素養，其中HLS-CH[23]、AAHLS[24]、HELMS[25]屬于主觀測評工具，HLS-EU-Q[30]、HLS-EU-Q12[31]、HLS-EU-Q16[32]屬于綜合測評工具。有14種工具同時測量了功能性和交流性健康素養，其中包括了TOFHLA[14]、S-TOFHLA[15]、NVS[16]等8種屬于客觀評測工具;eHEALS[22]等4種屬于主觀評測工具;HLSI[28]、HLSI-SF[29]2種屬于綜合測評工具。在測量單一層次的健康素養的工具中，7種客觀測評工具測量了功能性健康素養，沒有專屬工具分別測量交流性健康素養及批判性健康素養。這說明，目前健康素養測評工具的設計和開發多集中在對于健康信息讀寫等基礎能力的考量之上，如何有效測評人群對于健康信息的評價、使用及交流等高級認知能力，仍是需要深入研究和解決的科學問題。

27應用情況分析

對檢索到的文獻中有關工具的應用情況進行統計分析發現，健康素養測評工具研究主題的文獻數量總體呈上升趨勢。在27種測評工具中，REALM[6]和TOFHLA[14]兩大經典系列量表使用頻次最多。TOFHLA[14]系列中的NVS[16]量表自2005年開發以來，共被186篇論文作為研究工具使用;S-TOFHLA[15]使用頻次為147，TOFHLA[14]使用頻次為90。REALM[6]系列中，REALM-S[7]使用頻次最高，自2005年開發以來，該工具總計被使用107次;REALM[6]使用頻次為35，REALM-SF[10]使用頻次為14，REALM-R[8]使用頻次為9，而REALM-TEEN[9]僅被使用了1次。REALM[6]和TOFHLA[14]基于臨床視角，應用在不同人群、針對不同疾病的健康素養測試中，為醫生評估病患的健康素養水平及提高醫患交流效果發揮了積極作用。除REALM[6]和TOFHLA[14]系列量表外，使用頻次高的量表應屬eHEALS[22]。eHEALS[22]重點關注網絡環境下的健康素養問題，特別是在健康素養相關實證研究當中，eHEALS[22]被廣泛應用、拓展及優化，是問卷型測評工具設計的重要參考，其使用頻次總計為53。

此外，綜合測評工具結合了客觀測評工具和主觀測評工具的優點，在開發后也得到了廣泛關注，HLS-EU-Q[30]系列量表使用較多。2013年開發的HLS-EU-Q[30]總計被使用36次，2019年開發的HLS-EU-Q16[32]總計被使用3次。其他工具中的使用頻次統計依次為：SAHLSA[11]，8次;METER[12]、AAHLS[24]、HELMS[25]，各5次;CHC Test[20]，4次;Brief[21]，3次;SAHL-S&E[13]，2次。MART[18]、MAHL[26]、CCHLS[27]、HLSI[28]、HLSI-SF[29]因開發時間、語言版本等原因沒有被使用。

整體而言，客觀測評工具數量最多，應用也最廣泛，使用最多的是NVS[16];主觀測評工具被使用最多的是eHEALS[22];綜合測評工具相對應用較少，其中使用較多的是HLS-EU-Q[30]。工具應用情況的統計結果如圖4所示。

28納入文獻質量分析

高質量地研究文獻是對健康素養測評工具開展科學評價的前提。本文參考Bennett C等[40]的調查研究報告標準對納入研究的27篇論文進行質量分析，如表3所示。在27篇論文中，所有論文都詳細報告了研究背景、研究問題、研究目標、研究結果、討論和結論。但在研究方法部分，334%的論文沒有報告數據收集方法、481%的論文沒有報告數據分析方法;采用問卷調查的相關研究中，大多數的論文沒有報告數據收集時間與地點，這降低了數據的可靠性，不利于后續研究參考驗證;在樣本選擇與回收部分，雖然所有的論文都對樣本量進行了說明，但仍有超過半數的論文沒有報道樣本的回收率與缺失值，481%的論文沒有說明調查樣本如何選擇，259%的論文沒有說明樣本的具體構成，不利于研究測評工具的適用范圍以及結果科學性的驗證;在研究工具說明部分，較為突出的問題是481%的論文沒有工具前測數據，444%的論文缺乏工具評分方式的說明和效度的報告，222%的論文沒有報告工具信度。超過1/3的測評工具不能獲取，因此只能通過轉述文字大致了解測評內容，這給工具的準確評價和利用帶來了很大阻礙。由此可見，雖然目前對健康素養測評工具研究的成果頗豐，但研究質量仍需提高，開發適合本土的測評工具時應關注工具本身的效度、信度以及適用范圍，不能一味模仿借鑒。

3結果與討論

31結果

對健康素養的測評是研究和提高健康素養的前提，本文利用系統綜述方法，從8個方面對27種健康素養測評工具開展分析。在測評方式上，客觀測評工具數量最多，共有15種，兩大經典系列量表REALM[6]和TOFHLA[14]都屬于此類，測評工具應用情況的統計結果也表明，客觀測評工具使用最為廣泛，應用頻次最高的客觀測評工具依次為NVS[16]、S-TOFHLA[15]、REALM-S[7];主觀測評工具共有7種，以eHEALS[22]為典型代表，該量表的應用頻次在全部27種測評工具當中位列第5;綜合性測評工具共有5種，這類工具中使用最為廣泛的是HLS-EU-Q[30]。

對27種測評工具的測評主題分析表明，針對健康信息理解能力的測評工具數量最多，其次是詞匯的識別能力、口語、計算、閱讀等基本能力測評，心理因素和與健康活動相關的主題較少被關注，健康教育、自我效能、積極性等主題最少被涉及。健康素養的內涵涉及功能性、交流性和批判性3個維度，本文論述的27種測評工具均測量了功能性維度的健康素養，其中REALM[6]系列的量表堪稱測量功能性健康素養的經典工具;20種工具測量了功能性健康素養和交流性健康素養，以TOFHLA[14]系列量表為典型代表;只有6種工具全面測量了功能性健康素養、交流性健康素養和批判性健康素養3個維度，典型的工具是HLS-EU-Q[30]系列量表。

32討論

第一，健康素養測評工具的遴選。針對不同研究目的、不同的研究方案設計可遴主觀、客觀、綜合型的健康素養測評工具。在臨床實踐研究中需要快速識別低健康素養人群，可采用客觀測評工具，其中NVS[16]、S-TOFHLA[15]、REALM-S[7]量表因其題項精簡、操作便利得到了普遍的應用。主觀測評工具中使用廣泛的依次為eHEALS[22]、AAHLS[24]，這類工具更多從公共衛生角度出發進行測評，也更加適用于用戶自我報告式的實證研究。其中，eHEALS[22]關注個體從電子資源中搜尋、獲取、理解和評估健康信息，并將獲得的知識用于解決健康問題的能力，它兼具功能性健康素養和交流性健康素養的內涵，在網絡環境下的用戶健康行為研究中備受關注;AAHLS[27]全面測量了功能性健康素養、交流性健康素養和批判性健康素養3個維度，但由于開發時間較晚、工具的獲取性有限未被廣泛應用。綜合性測評工具測評維度多元、測評層次豐富，可以滿足多元的測評需求，可使用HLS-EU-Q[30]、HLS-EU-Q16[32]。健康素養的客觀測量與主觀測量都是有效的測評方式[41]，健康素養的主觀、客觀及綜合測評工具也各有利弊，客觀測評工具易于操作，但測評內容較為單一;主觀測評工具測評方式友好、測試維度更加全面，但測試效度較低;綜合測評工具又有耗時長、認可度不高的風險。因此，還需明確不同測評工具的適用范圍，科學使用測評工具。

第二，健康素養內涵的深化。健康素養測評工具的開發隨著健康素養內涵的演變而逐漸發生變化，早期研究認為健康素養重點關注個體對健康信息的識讀能力，由此產生的測評工具大都通過對醫療詞匯的識讀來進行測評，典型的測評工具如REALM[6];隨著健康素養內涵的拓展，測評內容延伸為考察健康信息的獲取、理解、利用等能力。目前對健康素養的定義主要從臨床視角和公共衛生視角出發，臨床視角將健康素養視為風險因素，注重低素養人群的篩查以便于醫療管理;公共衛生視角認為健康素養是一種資產，從社會環境出發，著眼于提高社會健康水平，對健康素養的研究應將兩種視角相結合，從個人與社會兩個層面全面深入刻畫健康素養，形成統一的定義，這也有利于促進健康素養測評工具的標準化。

第三，網絡化健康素養測評工具的開發。在信息工具網絡化的背景下，健康信息在網絡上廣泛傳播，越來越多的人利用網絡來獲取和利用健康信息，對于個體獲取、理解、交流、應用網絡健康信息能力的評估和測量應成為健康素養測評的一個研究方向。此外，現有工具主要使用紙質問卷和訪談的測評方式，健康素養測評工具也應與時俱進，針對不同人群的特點和測評目的開發網絡化健康素養測評工具。

第四，本文的研究局限性。本文利用系統綜述方法對健康素養測評工具進行分析與評價，存在以下不足：1）文獻源。由于文獻檢索方式和數據庫選擇的局限性，可能在文獻覆蓋上有所遺漏;此外，檢出的文獻也存在未收錄完整測評量表的情形，這種信息的不完整性可能對分析結果產生影響;2）文獻質量評價。由于缺乏廣泛認可的高效度文獻質量評價原則[40]，本文參考SURGE原則，以百分比計算文獻在各評價指標上的完成情況，并沒有針對各評價指標為文獻質量進行定量評分。

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