抑陽(yáng)酒連散聯(lián)合后Tenon囊下激素注射治療慢性葡萄膜炎療效分析

王斌 李文偉 丁鈺 王山紅 張冰

葡萄膜炎是眼科臨床常見(jiàn)疾病，其是發(fā)生于虹膜、脈絡(luò)膜、玻璃體、視網(wǎng)膜及其血管的一種易于反復(fù)發(fā)作的炎癥性疾病，臨床上還將部分視乳頭的炎性疾病也歸類于此［1］。作為反復(fù)發(fā)作的炎癥性疾病，其病因和類型均十分復(fù)雜，甚至多達(dá)100 多種，反復(fù)發(fā)病不僅導(dǎo)致免疫系統(tǒng)功能障礙和多器官損傷，而且治療不當(dāng)常會(huì)引起一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，也是目前主要的致盲性眼病之一。本文旨在研究抑陽(yáng)酒連散聯(lián)合后Tenon囊下激素注射治療葡萄膜炎的臨床療效，運(yùn)用中醫(yī)藥治療葡萄膜炎臨床特色，降低常規(guī)西醫(yī)單純激素治療副作用大及反復(fù)發(fā)作的弊端，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療眼科疾病的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步探討中西醫(yī)結(jié)合治療葡萄膜炎的方法，為臨床提供了更佳治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010 年1 月至2013 年1 月期間來(lái)本院診治的慢性葡萄膜炎患者，共計(jì)60 例。其中男36 例，女24 例；年齡21～63 歲，平均（32.36±3.18）歲；平均病程（2.50±1.15）年。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組，每組各30 例。兩組患者年齡、性別、病程差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療時(shí)間2 周為1 個(gè)療程，總共2 個(gè)療程。所有患者均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：（1）眼痛、畏光、流淚、視力下降；（2）睫狀充血或混合充血；（3）房水混濁、角膜后有沉著物，甚則前房纖維滲出或前房積膿；（4）虹膜腫脹，紋理不清，瞳孔后粘連；（5）伴見(jiàn)全身病變表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）同時(shí)服用其他中藥制劑者；（3）出現(xiàn)不良反應(yīng)不能堅(jiān)持治療者；（4）不能按時(shí)回訪者。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用單純激素滴眼：局部滴典必殊眼水、普南撲林眼水、阿托品眼水散瞳。治療時(shí)間2 周為1 個(gè)療程，上述治療堅(jiān)持2 個(gè)療程。治療組在局部激素滴眼基礎(chǔ)上加用抑陽(yáng)酒連散及后Tenon 囊下激素注射：采用抑陽(yáng)酒連散（方為生地黃15g、獨(dú)活6g、羌活10g、防己10g、白芷10g、防風(fēng)10g、蔓荊子10g、黃連6g、黃芩10g、梔子10g、黃柏10g、寒水石10g、前胡10g、知母10g、生甘草3g）加減。口服2次/d，連續(xù)2 個(gè)療程（2 周為1 個(gè)療程）。局部滴典必殊眼水、普南撲林眼水、阿托品眼水散瞳。同時(shí)選用25 號(hào)針頭，從顳上或顳下方穹隆部結(jié)膜和球結(jié)膜移行處進(jìn)針予地塞米松2.5mg 后Tenon 囊下注射，在進(jìn)針過(guò)程中應(yīng)注意左右擺動(dòng)，以避免針頭誤刺入眼球內(nèi)。治療時(shí)間2 周為1 個(gè)療程，上述治療堅(jiān)持2 個(gè)療程。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)定指標(biāo)：（1）視力：臨床治愈：視力恢復(fù)至發(fā)病前；好轉(zhuǎn)：視力恢復(fù)部分但未至發(fā)病前；未愈：視力無(wú)改善。（2）瞳孔反應(yīng)恢復(fù)程度：臨床治愈：瞳孔反應(yīng)恢復(fù)至發(fā)病前；好轉(zhuǎn)：瞳孔反應(yīng)部分恢復(fù)但未達(dá)到發(fā)病前；未愈：瞳孔粘連無(wú)改善（3）前房清晰度及角膜后沉積物（Kp）：臨床治愈：前房清晰及角膜透明無(wú)Kp 恢復(fù)至發(fā)病前；好轉(zhuǎn)：前房及角膜透明部分恢復(fù)但未達(dá)到發(fā)病前，前房Tyn（+-），角膜后由Kp 殘留；未愈：前房及角膜無(wú)改善。（4）復(fù)發(fā)：治愈：1 年內(nèi)未復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：較原復(fù)發(fā)頻率降低；無(wú)效：和原復(fù)發(fā)頻率相同。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察治療后2 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6個(gè)月、12 個(gè)月患者的各項(xiàng)指標(biāo)變化情況。（1）視力提高程度；（2）瞳孔反應(yīng)恢復(fù)程度；（3）前房清晰度及角膜后Kp；（4）復(fù)發(fā)時(shí)間及次數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后觀察12 個(gè)月查各項(xiàng)指標(biāo)分別為：視力完全恢復(fù)治療組96.7%，對(duì)照組80.0%，瞳孔完全恢復(fù)治療組90.0%，對(duì)照組80.0%；前房完全恢復(fù)清晰治療組93.3%，對(duì)照組73.3%，12 個(gè)月后復(fù)查治療組復(fù)發(fā)1 例，復(fù)發(fā)率3.3%，對(duì)照組復(fù)發(fā)5 例，復(fù)發(fā)率16.7%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效比較（n）

3 討論

對(duì)于葡萄膜炎的治療急性期強(qiáng)調(diào)局部規(guī)范足量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、睫狀肌麻痹劑和非甾體抗炎藥，以免造成虹膜粘連。而針對(duì)慢性期患者，尤其是反復(fù)發(fā)病或伴有免疫疾病者，體質(zhì)及病情相對(duì)均比較復(fù)雜，既往為了減少病情反復(fù)常延長(zhǎng)激素使用時(shí)間及激素使用量，伴隨激素使用帶來(lái)了一系列并發(fā)癥像代謝紊亂、高脂血癥、類固醇性糖尿病、向心性肥胖、消化道潰瘍，甚至部分患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)精神異常以及骨質(zhì)疏松等。這些副作用迫使較多患者放棄激素治療或減少激素治療，對(duì)疾病控制無(wú)法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。本資料中主要運(yùn)用抑陽(yáng)酒連散加減聯(lián)合后Tenon 囊下注射地塞米松治療慢性葡萄膜炎。慢性葡萄膜炎中醫(yī)稱為“瞳神干缺”，根據(jù)患者癥候不同而辨證施治。臨床分四個(gè)證型，分別是肝經(jīng)風(fēng)熱型、陰虛火旺型、濕熱上擾型、正虛邪戀型［3］。抑陽(yáng)酒連散原方為生地黃、獨(dú)活、羌活、防已、白芷、防風(fēng)、蔓荊子、黃連、黃芩、梔子、黃柏、寒水石、前胡、知母、生甘草。方中防風(fēng)、蔓荊子、黃連、黃芩、梔子、生甘草對(duì)于肝經(jīng)風(fēng)熱型患者可以祛風(fēng)散邪，清肝散熱。而知母、黃柏、生地黃對(duì)于陰虛火旺型患者可起到滋陰降火、祛邪明目。同時(shí)黃連、黃芩、寒水石對(duì)濕熱上擾型患者可以除濕散熱，祛邪明目。生地黃、獨(dú)活、羌活、白芷、防風(fēng)、黃芩、甘草則對(duì)正虛邪戀型患者起到扶正祛邪之功效，根據(jù)證型不同進(jìn)行加減治療。現(xiàn)代藥理學(xué)研究［4］表明：抑陽(yáng)酒連散中的“黃連、黃柏、黃芩”具有多種功效，其中黃連在體內(nèi)外均可增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬功能，同時(shí)可以拮抗T 細(xì)胞和抗體產(chǎn)生，黃連亦可通過(guò)抑制中樞發(fā)熱介質(zhì)的生成和釋放產(chǎn)生解熱作用。黃柏和黃芩也均有抗炎解熱作用，同時(shí)也可以對(duì)免疫進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)，從而加快病情恢復(fù)，縮短病程。肖哲夫等［5］研究發(fā)現(xiàn)，抑陽(yáng)酒連散可以降低葡萄膜炎模型大鼠TNF-α 的含量，從而降低炎癥反應(yīng)，減輕炎癥對(duì)機(jī)體帶來(lái)的損害。本方用于風(fēng)熱偏重，赤痛較甚者，宜酌減獨(dú)活、羌活、白芷等辛溫發(fā)散藥物，加茺蔚子、赤芍清肝涼血，活血止痛。若用于風(fēng)熱偏盛、熱邪不重、脘悶苔膩者，宜減去黃柏、寒水石、知母等寒涼瀉火藥物，酌加厚樸、白豆蔻、茯苓、薏苡仁寬中利濕，起到增加眼部微循環(huán)，提高抗病能力，消除病灶，增加免疫力［6］，目前臨床上針對(duì)慢性葡萄膜炎的治療尚未發(fā)現(xiàn)更有效或見(jiàn)效更快的新型藥物，臨床研究方向也逐漸將重點(diǎn)放在中西醫(yī)結(jié)合以減少傳統(tǒng)治療方案中過(guò)度依賴激素等藥物所帶來(lái)的副作用［7］，而且采用中西醫(yī)結(jié)合治療的療效得到了越來(lái)越多醫(yī)生和患者的認(rèn)可［8］，抑陽(yáng)酒連散作為一個(gè)經(jīng)典方劑臨床效果顯著，另外作者采用后Tenon囊下注射地塞米松則改變了既往臨床常規(guī)結(jié)膜下注射地塞米松的方法，既減輕了患者的疼痛感也延長(zhǎng)了地塞米松的作用時(shí)間從而促進(jìn)炎癥、滲出的吸收，提高患者視力，控制疾病復(fù)發(fā)，減少視功能的損害，從而達(dá)到臨床最佳治療效果。