補肺化痰活血方對COPD合并肺動脈高壓的療效分析

趙櫻

慢性阻塞性肺疾病（COPD）以咳嗽咳痰、胸悶氣喘反復發作為主要表現，是一種以氣流受限持續存在為特點，病情呈進行性發展趨勢的呼吸系統炎癥性疾病［1］。COPD 預后較差，合并肺動脈肺動脈高壓時治療難度明顯提高，病情進展加速，是導致COPD 患者病死率高的重要因素［2］。COPD 患者大多存在慢性支氣管炎病史，其病機復雜，目前認為炎癥反應存在于疾病全程，白介素-6（IL-6）等促炎性因子水平高于健康人群，減輕炎癥反應已成為重要思路［3］。近年來血管內皮功能損傷在肺動脈高壓形成中發揮著重要作用。本資料將觀察補肺化痰活血方在COPD 合并肺動脈高壓患者治療中的應用價值，并探討其作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016 年12 月至2018 年7 月因COPD 合并肺動脈高壓（肺脾氣虛、痰瘀困阻型）于本院就診的96 例患者，依據隨機數據表法分組。對照組48 例，男35 例，女13 例；年齡47～74 歲，平均（57.31±6.82）歲；COPD 病程1～9 年，平均（3.95±0.47）年；肺動脈高壓病程1～19 個月，平均（4.51±0.76）個月。肺功能分級［3］：I 級11 例，II 級27 例，III 級10 例。觀察組48 例，男33 例，女15 例；年齡43～73歲，平均（56.72±6.46）歲；COPD 病程1～9 年，平均（4.15±0.53）年；肺動脈高壓病程1～21 個月，平均（4.37±0.68）個月。肺功能分級：I 級9 例，II 級27 例，III 級12 例。本資料所有患者均順利完成研究，未發現脫落病例。兩組年齡、病程、性別、肺功能分級等基礎情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 COPD 診斷標準［4］：患者長期呼吸困難、咳嗽咳痰、胸悶氣喘反復發作，查體見桶狀胸，肺部叩診過清音，胸片示肋間隙增寬，FEV1/FVC＜0.7。肺動脈收縮壓（PASP）≥40mmHg。中醫證型參照“喘證”中肺脾氣虛、痰瘀困阻型［5］：患者長期咳嗽、乏力、喘息氣短；次癥：易感冒，納少腹脹，少氣懶言，舌質淡，可見瘀斑，苔黃，脈細澀等。確診時滿足主癥，并滿足次證中≥2 項，符合舌脈像即可。

1.3 納入標準及排除標準 納入標準：（1）符合COPD（緩解期）診斷標準，均合并肺動脈高壓，初次接受治療并知情同意者；（2）納入本研究經本院醫學倫理會審核通過者；（3）中醫證型屬氣虛血瘀型者。排除標準：（1）受試藥物過敏者；（2）存在肺癌、支氣管哮喘、肺結核、肺部感染等呼吸道疾病者；（3）2周內出現急性加重者；（4）肝腎功能或凝血功能障礙者；（5）消化道大出血、急性左心衰、腦出血等嚴重疾病需要立即治療者；（6）存在其他類型肺動脈高壓者；（7）存在心臟瓣膜疾病、高血壓心臟病等器質性心臟病，心臟超聲提示左心室射血分數＜50%者。

1.4 治療方法 對照組：采用單純西醫治療，沙美特羅替卡松（葛蘭素史克），包含500μg 丙酸氟替卡松/50μg 沙美特羅，治療時1 吸/次，2 次/d。觀察組：在對照組基礎上聯合中藥補肺化痰活血方口服，方由黃芪30g，炒白術15g，淫羊藿、當歸、補骨脂、炒萊菔子、茯苓、丹參各15g，法半夏、地龍、紅花各9g，五味子6g，甘草5g 組成。肢體浮腫加茯苓20g，面唇紫紺加丹參10g；痰多者加葶藶子10g，上述藥材由浙江中醫藥大學中藥飲片公司生產，由本院中藥房統一提供，1 劑/d，每劑藥標準煎煮法取汁300ml，分上午、下午兩次服用，150ml/次，兩組均治療2 周。

1.5 觀察指標（1）炎性指標：清晨空腹采集3ml 肘靜脈血，比較兩組患者治療前后白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、CC-16 水平改善情況。TNF-α 采用雙抗體夾心酶免疫分析法，IL-6 采用放射免疫測定法檢測。試劑盒由上海酶聯生物科技有限公司提供；（2）肺功能：比較兩組患者治療前后用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣量（FEV1）等肺功能指標改善情況，肺功能儀由日本美能公司研制，型號AS-507；（3）血氣分析：比較兩組治療前后氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）改善情況，采用全自動血氣分析儀檢測；（4）肺動脈收縮壓力：比較兩組治療前后肺動脈收縮壓力（PASP）改善情況，采用超聲心動圖檢查檢測。計算方法：（右房壓）RAP+4×（三尖瓣反流速）2；（5）不良反應：比較兩組治療過程中不良反應情況。

1.6 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計軟件。計量資料滿足正態分布均以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以n 或%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血氣指標比較 見表1。

表1 兩組血氣指標比較（±s）

表1 兩組血氣指標比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 n PaCO2（mmHg） PaO2（mmHg）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 48 47.61±5.32 37.12±3.61* 56.27±6.29 76.02±6.43*對照組 48 48.09±5.51 43.31±4.62* 56.42±6.61 67.93±7.82*t 值 0.493 9.175 0.617 11.315 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組炎性指標比較 見表2。

2.3 兩組肺功能比較 見表3。

表2 兩組炎性指標比較（±s）

表2 兩組炎性指標比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 n IL-6（pg/ml） TNF-α（ng/ml） CC-16（ng/ml）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 48 386.39±63.52 54.81±6.27* 16.65±4.18 3.92±1.65* 0.81±0.21 0.45±0.06*對照組 48 384.51±63.82 135.24±18.32* 16.37±4.46 7.35±2.81* 0.75±0.18 0.29±0.09*t 值 0.437 16.281 0.376 10.614 0.507 12.681 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 兩組肺功能比較（±s）

表3 兩組肺功能比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 n FVC（L） FEV1（mmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 48 3.07±0.29 3.58±0.38* 1.84±0.28 2.59±0.37*對照組 48 3.12±0.26 3.37±0.31* 1.79±0.25 2.16±0.34*t 值 0.614 6.194 0.513 8.427 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 不良反應比較 見表4。

表4 不良反應比較［n（%）］

3 討論

中醫學認為COPD 隸屬于“喘證”、“肺脹”范疇，病位在肺，發病與肺脾腎等臟腑均相關。宿痰伏肺是發病的基礎，中醫認為本病病機以正虛為本，血瘀、痰濁困阻為標。正虛則無力對抗六淫邪氣，引動痰濁困阻氣道而發病。慢性咳嗽、咯痰是本病病因，肺主宣發肅降，咳喘日久不愈累及肺臟，導致肺氣虧虛，引起胸悶氣喘；脾為后天之本，與肺為母子關系，子病及母，肺病日久不愈可及脾，發展為肺脾氣虛證。肺脾虧虛則機體津液輸布失調，導致痰濁內生，痰凝又可影響機體血行，形成以肺脾氣虛為本，瘀血、痰濁困阻為標之證。治療當肺脾同調，實脾以益肺，體現培土生金之意，并以通絡化痰化瘀為輔。對于此類患者作者以補肺化痰活血方取得較好療效。COPD 日久不愈可引起氣道重構，表現為管壁增厚，平滑肌肥大、增生、氣管上皮纖維化，研究表明黃芪、白術可提高機體免疫力，抑制氣道炎癥反應，降低血管通透性，而降低VEGF 水平可能是其重要作用機制［6］。方中黃芪與白術合用共奏益氣健脾功效，且黃芪為君，入肺經，與白術合用固表，使肺脾之氣充足；朱丹溪認為痰瘀阻肺，氣機不利是肺脹病的重要機制，治療當加強化痰祛瘀，當歸養血補血，丹參活血化瘀，兩藥合用則一溫一寒，攻補兼施，共奏化瘀功效，丹參、紅花均具有活血化瘀功效，其中紅花性溫，可有效制約丹參之寒；法半夏燥濕化痰；氣道炎癥是COPD 發病機制的核心，炎性介質可損傷血管內皮細胞，活化血小板功能，形成高凝狀態，啟動凝血系統。地龍首次記載于《神農本草經》，其性味咸、寒，具有熄風止痙、清熱定驚、通絡平喘功效；茯苓健脾、滲濕，與白術均入脾經，合用共奏健脾化濕功效，上述藥物合為臣藥；腎主納氣，腎虛則元氣不足，影響肺之宣發肅降，且肺脾病變日久又可累及腎臟，故以補骨脂、淫羊藿溫腎養陽，補益精血，從而避免病邪入里侵犯腎臟，體現了中醫治未病思路；炒萊菔子行氣消脹，且具有化痰平喘功效；五味子補益肺腎，具有斂肺止咳功效，上述藥物合為佐藥；甘草調和藥性。

本資料結果顯示，治療后觀察組FVC、FEV1等肺功能指標水平高于對照組，但兩組不良反應相當，提示中藥補肺化痰活血方聯合應用有助于改善患者肺功能及肺動脈高壓，但并不增加不良反應發生率。本研究提示沙美特羅替卡松不良反應主要為心血管方面，激動心臟β-受體可能是其主要機制，因此臨床上應注意避免類似機制藥物合用。中藥聯合應用后并未增加不良反應發生率，提示其作用機制與心臟β-受體激活關系不大。