超聲造影在評估TIPSS術后支架管功能中的應用價值

楊雯 唐海林

經頸靜脈肝內門體靜脈內支架分流術（transjugular intrahepatic portosystem stent-shunt，TIPSS）是在肝靜脈與門靜脈之間建立人工分流通道，置入支架，以降低門靜脈高壓［1］。TIPSS 是有效預防并控制肝硬化失代償期各并發癥的常用手段，具有創傷小、療效好等優點而被廣泛應用于臨床，術后維持支架管通暢性是手術治療成功的關鍵［2-3］。因此，術后準確監測支架管功能狀態具有重要意義。本資料運用超聲造影評估TIPSS 術后支架管功能狀態，旨在探討其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年2 月至2019 年10 月期間，在本院隨訪臨床擬診TIPSS 術后支架管功能障礙的105 例患者作為觀察對象，其中男81 例，女24 例；年齡33～72 歲，平均（52.23±10.54）歲。所有患者均行常規超聲、超聲造影、增強CT、數字減影血管造影（DSA）檢查?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

1.2 儀器與方法 采用GE Logic E9 型超聲診斷儀，低頻探頭（1.0～5.0MHz），配有超聲造影模式，機械指數為0.08。超聲造影劑采用Sono Vue（意大利 Bracco公司），將5ml 生理鹽水注入Sono Vue 粉末瓶內，用力震蕩搖動后備用。首先行常規超聲檢查，觀測并記錄支架管位置、形態、走行、腔內回聲、血流充盈、血流速度等情況。然后啟動超聲造影模式，于支架管內或下方放置聚焦點，經肘部淺靜脈快速團注2.4ml超聲造影劑，尾隨5ml 生理鹽水沖管，同步啟動計時器，實時觀察并記錄支架管內超聲造影劑填充情況，連續觀察≥5min，存儲圖像資料做后續回放分析。由一名經驗豐富且高年資的超聲科醫師進行診斷分析。見圖1。采用德國Siemens Somatom 螺旋CT 機進行增強CT 檢查，掃查范圍設定為膈頂-髂前上棘，重建層厚設定為5mm。采用高壓注射器經肘正中靜脈以3ml/s 速率注入造影劑Ultravist（規格300mgI/ml，用量80～100ml）。觀察并記錄支架管的通暢性。以增強CT結合DSA 結果作為診斷“金標準”。

1.3 支架管功能診斷標準 （1）常規超聲診斷標準：閉塞，多普勒超聲顯示支架管內無血流信號通過；狹窄，支架管內局部血流變細或充盈缺損，血流變細處呈彩色鑲嵌湍流，血流速度升高；通暢，多普勒超聲顯示支架管內血流通暢，充盈良好。（2）超聲造影診斷標準：閉塞，支架管內未見造影劑填充；狹窄，支架管內造影劑增強信號局部變細或充盈缺損；通暢，支架管內造影劑增強信號填充良好。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0 統計軟件。計數資料以n 或%表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 增強CT 結合DSA 診斷情況 增強CT 結合DSA證實105 例患者中，支架管功能障礙41 例（閉塞7 例，狹窄34 例），支架管通暢64 例。

2.2 常規超聲診斷情況 常規超聲診斷支架管功能障礙45 例（閉塞12 例，狹窄33 例），支架管通暢60 例，其敏感度、特異度、準確度分別為70.73%，75.00%，73.33%。見表1。

表1 常規超聲診斷支架管功能障礙（n）

2.3 超聲造影診斷情況 超聲造影診斷支架管功能障礙40 例（閉塞7 例，狹窄33 例），支架管通暢65 例，其敏感度、特異度、準確度分別為90.24%、95.31%、93.33%。見表2。

表2 超聲造影診斷支架管功能障礙（n）

2.4 超聲造影與常規超聲比較 超聲造影診斷支架管功能障礙的敏感度、特異度、準確度明顯高于常規超聲，差異有統計學意義（χ2=4.970、10.445、15.120；P=0.026、0.001、0.000）。

3 討論

TIPSS 術后由于血栓、內膜增生等原因，可導致支架管功能障礙，發生狹窄甚至閉塞［4-5］。TIPSS 術后支架管通暢是維持良好手術效果的關鍵。因此，術后有效監測支架管通暢性具有重要臨床意義。

目前，超聲檢查仍是監測TIPSS 術后支架管功能狀態的首選方法［6］。常規超聲檢查能顯示支架管形態、位置、走行，通過彩色多普勒能顯示支架管內血流充盈情況，通過頻譜多普勒可測定支架管內血流速度，但在實際工作中，支架管位置、深度、角度、呼吸運動等因素影響下，彩色多普勒檢查常不能較好地真實反映支架管內血流充盈狀態，而頻譜多普勒在上述因素影響下可產生較大誤差［7］。本資料結果顯示，常規超聲診斷支架管功能障礙的敏感度、特異度、準確度分別為70.73%、75.00%、73.33%。提示常規超聲在評估TIPSS 支架管功能方面發揮著一定作用，但存在局限性。

超聲造影是一種敏感度高的血流檢測技術，能實時動態反映組織器官以及大血管的血流灌注全程，同樣能實時動態反映作為門體循環通道的TIPSS 支架管內血流充盈全程。經靜脈注入超聲造影劑后，支架管內的血流信號明顯增強，使支架管結構以及血流灌注全程清楚顯示，從而直觀反映支架管功能狀態。本資料結果顯示，超聲造影診斷支架管功能障礙的敏感度、特異度、準確度分別為90.24%、95.31%、93.33%。提示超聲造影能有效評估支架管功能狀態，有較高臨床應用價值，可為臨床決策提供有價值的參考依據。支架管通暢時，超聲造影的增強信號能在門脈相快速充盈支架管，清晰顯示支架管內徑及輪廓邊緣，即使存在較大聲束夾角、位置較深也能清晰顯示出明亮的血流信號。支架管狹窄時，超聲造影能顯示出支架管內局部增強信號充盈缺損、變細、形態不規整；閉塞時，支架管內因無超聲造影劑填充而無增強信號。本資料結果顯示，超聲造影診斷支架管功能障礙的敏感度、特異度、準確度明顯高于常規超聲（P＜0.05）。提示相比于常規超聲，超聲造影有利于進一步提高支架管功能障礙的診斷準確性，具有更高的臨床應用價值。

綜上所述，超聲造影能有效監測TIPSS 術后支架管功能狀態，有利于進一步提高支架管功能障礙的診斷準確性，從而更好地指導TIPSS 手術治療，值得推廣應用。