髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)效果的縱向預(yù)測(cè)因素分析

徐愛華 林洪 寧麗

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和健康需求的轉(zhuǎn)變，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者逐年增多［1］。雖然手術(shù)技術(shù)日趨成熟，治療效果明顯，但患者日常功能的康復(fù)對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員仍是挑戰(zhàn)。因此，積極尋找髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)效果的影響因素對(duì)減少患者的不良結(jié)局意義重大。對(duì)骨科患者的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)自我效能感與康復(fù)效果呈正相關(guān)［2］。自我效能指?jìng)€(gè)體應(yīng)對(duì)疾病時(shí)的信心，自我效能理論表明，預(yù)期效能決定了個(gè)體在應(yīng)對(duì)疾病時(shí)付出努力的程度以及當(dāng)遇到困難時(shí)堅(jiān)持的持久度［3］。因此，自我效能感與患者康復(fù)治療結(jié)局具有相關(guān)性。同時(shí)，研究證實(shí)術(shù)后早期積極的運(yùn)動(dòng)鍛煉可促進(jìn)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，改善患者的日常生活功能［4］。然而對(duì)疼痛的恐懼會(huì)限制患者術(shù)后早期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，影響患者的康復(fù)效果。因此，本資料縱向調(diào)查恐動(dòng)癥及運(yùn)動(dòng)自我效能對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者早期康復(fù)效果的影響，為促進(jìn)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者關(guān)節(jié)功能康復(fù)及改善患者生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，選取2018 年1 月至2019 年6 月在本院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的142 例患者為觀察對(duì)象。男56 例，女86 例；年齡43～76 歲，平均（59.1±13.3）歲；受教育程度：小學(xué)及以下23 例、初中37 例、高中58 例、大學(xué)及以上24 例；婚姻狀況：已婚104 例、其他38 例；日常體育鍛煉：從不52 例、1～3 次/ 周64 例、＞3 次/ 周26 例。納 入 標(biāo) 準(zhǔn)：（1）行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者；（2）年齡＞18 歲者；（3）病情穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；（4）知情同意并愿意配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重心、腦等重要臟器疾病及惡性腫瘤的患者；（2）有精神疾病及嚴(yán)重認(rèn)知障礙疾病者；（3）正在參與其他研究的患者。

1.2 方法 （1）研究工具：①一般資料問卷：由研究者自行設(shè)計(jì)，包含年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、日常體育鍛煉等。②恐動(dòng)癥Tampa 評(píng)分表（Tampa Scale of Kinesiophobia，TSK）［5］：該量表由Korri 等于1990 年研制，胡文等漢化，主要用于評(píng)估與疼痛相關(guān)的恐動(dòng)行為。量表包含17 個(gè)條目，采用Linket 4 級(jí)評(píng)分，從1（非常不同意）～4（非常同意），總分為68 分，得分＞37 分則定為恐動(dòng)癥。本研究中該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.773。③運(yùn)動(dòng)鍛煉自我效能感量表（Exercise self-efficacy scale，ESES）［6］：該量表由Kroll 等于2007 年研制，劉廷錦等漢化，主要用于評(píng)估患者堅(jiān)持鍛煉的信心。量表包含了10 個(gè)條目，按照Linket4 級(jí)評(píng)分，從1（極其不符合）～4（極其符合），總分為40 分，得分越高，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的信心越大。本研究中該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.861。④生活質(zhì)量評(píng)定量表（short form 36 questionnaire，SF-36）［7］：該量表是一種綜合性量表，主要用于測(cè)量各類人群的生活質(zhì)量，量表分為8 個(gè)維度。經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)換算后得出生理總評(píng)分（PCS）和心理總評(píng)分（MCS）。得分越高，代表生理及心理功能越好。本研究中該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.822。⑤Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分表（Harris hip score，Harris HS）［8］：該量表由Harris 等研制，主要用于評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)疾病治療的效果。量表共15 個(gè)條目，4 個(gè)維度，分別為疼痛、功能、畸形及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，得分越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。本研究中該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.736。（2）資料收集：由研究者分別于術(shù)后第1 天，術(shù)后1 個(gè)月及術(shù)后3 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查。術(shù)后第1 天以患者自填問卷或研究者代填方式進(jìn)行，術(shù)后1 個(gè)月及術(shù)后3 個(gè)月以電話及微信視頻回訪，患者口訴回答，研究者做記錄。填表前向患者講解問卷填寫方法和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況如實(shí)填寫，無(wú)法自行填寫者，由研究者代為填寫。填寫過程中，如有疑問，及時(shí)給予解答。恐動(dòng)癥Tampa 評(píng)分表、運(yùn)動(dòng)鍛煉自我效能感量表及生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表由患者自評(píng)，Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分表研究者根據(jù)患者實(shí)際情況填寫，問卷填寫完畢，當(dāng)場(chǎng)收回，如有漏填，及時(shí)補(bǔ)全。術(shù)后第1 天共調(diào)查142 例（100%）、術(shù)后1 個(gè)月失訪18 例（12.6%）、術(shù)后3 個(gè)月失訪37例（26.1%）。主要原因?yàn)殡娫捨唇油ā⒒颊呶磸?fù)診。失訪患者和隨訪患者在一般資料、恐動(dòng)癥Tampa 評(píng)分表、運(yùn)動(dòng)鍛煉自我效能感量表、Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分表及生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表方面無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布以（±s）表示，兩組間正態(tài)數(shù)據(jù)比較采用t 檢驗(yàn)，多組間正態(tài)數(shù)據(jù)比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以n 或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多元混合線性回歸分析探討術(shù)后第1 天和術(shù)后1 個(gè)月的運(yùn)動(dòng)自我效能及恐動(dòng)癥與術(shù)后3 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量的關(guān)系，使用雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者各測(cè)量指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化 見表1。

表1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者各測(cè)量指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化［分，（±s）］

表1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者各測(cè)量指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化［分，（±s）］

注：與術(shù)后第1天比較，*P＜0.05；與術(shù)后1個(gè)月比較，#P＜0.05

變量 術(shù)后第1 天 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月TSK 49.91±6.53 38.22±5.93* 37.62±6.35*ESES 21.41±5.32 27.94±6.13* 32.12±5.86*#Harris HS 18.67±4.73 58.94±6.83* 82.32±8.57*#PCS 28.82±8.73 46.64±7.87* 63.12±7.88*#MCS 34.66±9.34 54.87±8.19* 76.83±9.19*#

2.2 術(shù)后第1 天恐動(dòng)癥、運(yùn)動(dòng)自我效能對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)效果的預(yù)測(cè)作用 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后第1 天的恐動(dòng)癥無(wú)法預(yù)測(cè)術(shù)后3 個(gè)月的生活質(zhì)量及髖關(guān)節(jié)功能（P＞0.05）。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后第1 天運(yùn)動(dòng)自我效能是術(shù)后3 個(gè)月的生理總評(píng)分［β=1.9，95%CI=0.93～3.1，P＜0.05］、 心 理 總 評(píng) 分［β=3.6，95%CI=1.7～7.3，P＜0.05］ 及 髖 關(guān) 節(jié) 功 能［β=2.2，95%CI=0.22～6.4，P＜0.05］的正向預(yù)測(cè)因素。

2.3 術(shù)后1 個(gè)月恐動(dòng)癥、運(yùn)動(dòng)自我效能對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)效果的預(yù)測(cè)作用 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后1 個(gè)月恐動(dòng)癥是術(shù)后3 個(gè)月生理總評(píng)分［β=-1.7，95%CI=-3.9～-0.8，P＜0.05］、心理總評(píng)分［β=-2.3，95%CI=-6.1～-1.1，P＜0.05］及髖關(guān)節(jié)功能［β=-5.9，95%CI=-11.4～-2.8，P＜0.05］的負(fù)向預(yù)測(cè)因素。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后1 個(gè)月運(yùn)動(dòng)自我效能是術(shù)后3 個(gè)月生理總評(píng)分［β=5.8，95%CI=1.6～11.8，P＜0.05］、心理總評(píng)分［β=7.3，95%CI=3.1～16.7，P＜0.05］及髖關(guān)節(jié)功能［β=6.1，95%CI=1.4～9.7，P＜0.05］的正向預(yù)測(cè)因素。

3 討論

3.1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的各項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)隨時(shí)間推移而改善 本資料結(jié)果顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后第1 天患者恐動(dòng)癥水平較高，高于其他疾病患者的恐動(dòng)癥水平［9-10］，可能原因?yàn)轶y關(guān)節(jié)置換術(shù)前患者病變部位即存在疼痛，加上手術(shù)造成的疼痛，致使患者對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生一種非理性恐懼，增強(qiáng)了患者對(duì)疼痛的易感性，從而使得髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后第1 天患者恐動(dòng)癥水平高及運(yùn)動(dòng)自我效能感低。隨著時(shí)間的推移，比較術(shù)后第1 天，術(shù)后1 個(gè)月至術(shù)后3 個(gè)月，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恐動(dòng)癥水平下降，運(yùn)動(dòng)自我效能感、髖關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量均上升。一方面，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者在住院期間，臨床醫(yī)務(wù)人員會(huì)指導(dǎo)患者術(shù)后正確的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，告知患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的利處，加上患者對(duì)正常生活的期盼，會(huì)盡力克服對(duì)疼痛的恐懼，遵從康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。同時(shí)，隨著病情的恢復(fù)，疼痛程度下降，活動(dòng)水平和活動(dòng)范圍逐漸提高，髖關(guān)節(jié)功能上升，日常生活能力提高，生活質(zhì)量得到了明顯改善；另一方面，因康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)生理及生活功能均產(chǎn)生了良好的效果，患者體會(huì)到運(yùn)動(dòng)對(duì)疾病恢復(fù)的益處，對(duì)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的信心逐漸增加，而運(yùn)動(dòng)自我效能感的上升又會(huì)正向促使患者疾病康復(fù)，形成良性循環(huán)。此外，本資料發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 個(gè)月和術(shù)后3 個(gè)月患者的恐動(dòng)癥水平無(wú)明顯差異，說明到達(dá)一定的時(shí)間點(diǎn)后，患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼相對(duì)穩(wěn)定。提示臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)早期篩查髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恐動(dòng)癥水平，加強(qiáng)康復(fù)鍛煉益處的宣教，以達(dá)到最佳的康復(fù)指導(dǎo)效果。

3.2 術(shù)后第1 天恐動(dòng)癥負(fù)向預(yù)測(cè)患者術(shù)后3 個(gè)月的康復(fù)效果 本資料結(jié)果顯示，術(shù)后第1 天恐動(dòng)癥水平無(wú)法預(yù)測(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后3 個(gè)月的康復(fù)效果，而術(shù)后1 個(gè)月的恐動(dòng)癥水平可負(fù)向預(yù)測(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后3 個(gè)月的康復(fù)效果。恐懼-回避模型表明［11-12］，當(dāng)疼痛出現(xiàn)后，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)兩種途徑應(yīng)對(duì)疼痛。一種是接納疼痛，使得疼痛不會(huì)影響恢復(fù)正常活動(dòng)，即髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前及術(shù)后，患者普遍存在對(duì)運(yùn)動(dòng)恐懼這一現(xiàn)象，但經(jīng)醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)及患者對(duì)健康的向往，多數(shù)患者會(huì)積極配合康復(fù)鍛煉，從而改善康復(fù)效果，因此早期的恐動(dòng)癥無(wú)法預(yù)測(cè)患者術(shù)后3 個(gè)月的康復(fù)效果。另一種則為害怕疼痛，此時(shí)疼痛會(huì)加劇焦慮，并引發(fā)與疼痛相關(guān)的恐懼，并引發(fā)逃避行為和一種去功能化相關(guān)的棄用綜合癥，從而使疼痛過程持續(xù)下去，這種持續(xù)對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼會(huì)造成機(jī)體的愈合時(shí)間延長(zhǎng)。即髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1 個(gè)月患者仍然存在對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼，致使患者消極應(yīng)對(duì)康復(fù)鍛煉，從而導(dǎo)致術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳，生理及心理功能較術(shù)前減弱。因此，術(shù)后1 個(gè)月的恐動(dòng)癥水平會(huì)負(fù)向預(yù)測(cè)術(shù)后3 個(gè)月的康復(fù)效果。提示臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的恐動(dòng)癥水平，早期采取干預(yù)措施降低患者對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的恐懼，同時(shí)針對(duì)恐動(dòng)癥水平持續(xù)較高的患者給予個(gè)體化的輔導(dǎo)，從而減少不良結(jié)果的發(fā)生，全面提升髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)效果。

3.3 術(shù)后第1 天及第1 個(gè)月運(yùn)動(dòng)自我效能正向預(yù)測(cè)患者術(shù)后3 個(gè)月的康復(fù)效果 本資料結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第1 天及第1 個(gè)月運(yùn)動(dòng)自我效能均能正向預(yù)測(cè)患者術(shù)后3個(gè)月的康復(fù)效果。運(yùn)動(dòng)自我效能是一種在困境中個(gè)體對(duì)自我組織和執(zhí)行運(yùn)動(dòng)行為的判斷，作為患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的內(nèi)在特質(zhì)，會(huì)持續(xù)預(yù)測(cè)患者堅(jiān)持鍛煉的信心［13］。研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)自我效能與堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)呈顯著正相關(guān)，運(yùn)動(dòng)自我效能感高的患者運(yùn)動(dòng)堅(jiān)持的持久度較長(zhǎng)，效果也越好［14］。此外，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)自我效能越高，越愿意配合康復(fù)鍛煉，從而促使髖關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)自我效能與康復(fù)結(jié)果互為正向促進(jìn)因素，良好的康復(fù)效果會(huì)持續(xù)增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)自我效能感，提高患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)的配合度及依從性，加速了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的整體康復(fù)效果。因此，在患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極采取鼓勵(lì)和安慰等心理支持，提高患者運(yùn)動(dòng)鍛煉的信心，從而促進(jìn)髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者整體功能的康復(fù)。

綜上所述，隨著時(shí)間的推移，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的恐動(dòng)癥水平下降，1 個(gè)月后水平相對(duì)穩(wěn)定；而運(yùn)動(dòng)自我效能、髖關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量呈上升趨勢(shì)。術(shù)后第1 天恐動(dòng)癥負(fù)向預(yù)測(cè)患者術(shù)后3 個(gè)月的康復(fù)效果；術(shù)后第1 天及第1 個(gè)月運(yùn)動(dòng)自我效能正向預(yù)測(cè)患者術(shù)后3 個(gè)月的康復(fù)效果。提示臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加大對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者心理健康問題的關(guān)注力度，早期了解患者恐動(dòng)癥及運(yùn)動(dòng)自我效能水平并動(dòng)態(tài)關(guān)注這些指標(biāo)的變化，實(shí)施全員性、系統(tǒng)化及個(gè)體化的健康教育策略，以達(dá)到髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最佳康復(fù)效果。