自制兒踝消腫止痛膏結合手法理筋治療兒童Ⅰ～Ⅱ度急性外踝扭傷的臨床療效觀察

李永福 陳琳 王志剛 楊芳青 李茂強

踝扭傷是踝關節中發病率最高、最為常見的急性損傷［1-2］，中國每天的發病高達約14 萬例［3］，由于兒童好動且缺乏足夠的安全意識更易發生。踝關節的解剖特點導致踝扭傷多以內翻性暴力損傷致外踝扭傷為主，踝周肌肉及韌帶均不同程度損傷，若早期未得到及時正確處理，后期可致踝周韌帶松弛，踝關節不穩而反復發生扭傷，患者中＞70%會在傷后0.5～7 年仍持續存在殘留癥狀或再發損傷［4-5］，影響兒童生長發育。踝扭傷早期多伴明顯腫痛，而兒童對疼痛的耐受性差，可對身心及生活、學習帶來不同程度負面影響，但因兒童生理機能尚待發育，且解熱鎮痛抗炎藥口服多缺乏安全用藥指征，所以選擇適當的外治法是很有必要的。本資料通過手法理筋并結合自制兒踝消腫止痛膏貼敷的外治法治療兒童急性外踝扭傷，取得了較好的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院骨科自2018 年7 月至2019年1 月收治的Ⅰ～Ⅱ度急性外踝扭傷的兒童患者84 例，其中男 51 例，女33 例；年齡6～14 歲，平均（11.0±2.2）歲。采用隨機數字表法將上述患者均分為治療組和對照組，每組各42 例。兩組患者在年齡、性別及發病原因方面差異無統計學意義（P＞0.05），且踝與后足功能的AOFAS 評分以及疼痛的VAS 評分方面差異也無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）符合《中醫病證診斷療效標準》中踝關節扭傷的診斷標準［5］及《足踝外科學》的Ⅰ、Ⅱ度踝關節扭傷。Ⅰ度：患者在踝關節損傷后能迅速恢復活動，但逐漸出現疼痛和腫脹；Ⅱ度：扭傷踝關節后迅速出現腫脹，不得不被迫停止運動但仍能行走；（2）年齡6～14 歲；（3）發病24h 內；（4）患兒順應性達到能配合治療的程度；（5）監護人知情同意并面簽知情同意書。排除標準：（1）患有風濕及類風濕性疾病者；（2）X 線片發現患踝關節有骨折者；（3）既往有接觸性皮炎等皮膚病病史者；（4）局部皮膚存在皮疹、破潰或傷口者；（5）存在踝關節脫位或關節不穩的情況者。

1.2 方法 對照組采用常規的PRICE 療法，即固定（Protection）、休息（Rest）、冰敷（Ice）、加壓（Compression）和抬高患肢（Elevation）。石膏固定，腫脹期抬高患肢，連續3 周。治療組采取中醫手法理筋并貼敷自制兒踝消腫止痛膏。理筋手法：以按揉手法從腫脹、壓痛點中心開始，緩慢按揉并向四周擴大；根據解剖走向，按照距腓前、后韌帶分別從外踝前、后面至前、后內側，跟腓韌帶從腓骨尖端至跟骨外側面的方向，用拇指捋順外側副韌帶；理順韌帶后，以彈撥手法輕彈壓痛點防止韌帶粘連；用按壓手法使壓受損的韌帶恢復平整；對抗牽引踝關節，并以輕搖、輕抖手法使嵌頓關節囊及韌帶進一步松解及復位；實施踝關節被動性跖屈、背伸、內翻及外翻的手法。在行手法理筋之后，外敷自制兒踝消腫止痛膏，即以黃連、黃柏、生梔子、黃芩、天花粉、白芷、姜黃、天南星、浙貝母、薄荷、冰片和蘆薈打粉，適量蜂蜜調成膏狀，敷貼于整個外踝部位，然后以紗布纏繞包裹。1 次/d，連續3 周。

1.3 觀察指標 （1）疼痛的VAS 評分：治療3d 后，使用疼痛視覺模擬評分（VAS）標準［6］來判定患兒踝關節的疼痛情況（0 分為無痛，10 分為最痛）。優：≤3 分，疼痛輕微，能忍受；良：≤6 分，疼痛尚能忍受，但影響睡眠；差：≤10 分，疼痛強烈，難以忍受。（2）總體療效判斷標準：治療3 周后，總體療效參照《中醫病證診斷療效標準》［5］中的療效標準判定。治愈：踝關節腫痛消失，活動正常，關節穩定；顯著有效：踝關節腫痛基本消失，活動正常，關節穩定，偶有酸痛不適；一般有效：踝關節腫痛明顯減輕，輕度腫脹或皮下瘀斑，步行乏力，關節欠穩；無效：踝關節疼痛無改善，關節不穩定，活動受限。總有效率的計算只包含痊愈與顯著有效的患兒，不包括一般有效及無效的病例。（3）踝與后足功能評價：3 周治療后，采用美國AOFAS 評分進行踝與后足的功能評價［7］。該評分系統從踝關節的局部疼痛、功能和自主活動、踝關節支撐能力、步行的最大距離、步態的異常情況、關節的前后及后足部的活動、踝-后足的穩定性以及足部對線等方面進行評定，總分為0～100 分，得分越高功能越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較行t 檢驗；計數資料以n或%表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒治療3d 后VAS 評分比較 見表1。

表1 兩組患兒治療3d后VAS評分比較

2.2 兩組患兒治療3 周后總體療效比較 見表2。

表2 兩組患兒治療3周后總體療效比較（n）

2.3 兩組患兒踝與后足功能評價的AOFAS 評分比較 見表3。

表3 兩組患兒踝與后足功能評價的AOFAS評分比較［分，（±s）］

表3 兩組患兒踝與后足功能評價的AOFAS評分比較［分，（±s）］

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

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3 討論

踝關節是處于人體最低位置的大關節，幾乎全身重量均落在踝關節上，加上行走時的沖擊，負荷值可達體重的5 倍甚至更高。急性踝扭傷在日常生活中易發，居關節扭傷的首位。踝扭傷多以內翻暴力所致，暴力依次造成前外側關節囊、距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶等撕裂或損傷。根據踝關節外側副韌帶損傷程度的差異，踝關節扭傷可分為Ⅰ～Ⅲ度，Ⅰ、Ⅱ度踝關節扭傷無完全脫位及骨折，而Ⅲ度扭傷伴有骨折及關節脫位，多存在下脛腓聯合和關節周圍韌帶尤其是距腓前韌帶和跟腓韌帶損傷。所以，臨床治療Ⅰ、Ⅱ度踝關節扭傷多采用保守療法，而Ⅲ度扭傷有必要進行手術治療。

踝扭傷的主要病理變化是毛細血管破裂出血，炎癥因子及炎癥介質釋出引起局部無菌性炎癥，引起腫脹、疼痛和踝關節功能障礙。但凡可以減輕出血、消除腫脹的措施皆有利于踝關節扭傷的治療。臨床治療中通常采用PRICE 療法，即固定、休息、冰敷、加壓和抬高患肢，可以減輕疼痛、腫脹，防止韌帶進一步損傷。成人患者還可以口服非甾類抗炎藥達到消炎止痛的目的，但兒童患者使用該類藥物存在安全性疑問，如心肝腎和消化道損傷等。急性踝關節扭傷屬中醫傷科中的 “傷筋”范疇，“形傷腫”指瘀血造成腫脹，而“氣傷痛”則指“痛則不通”，痛是氣滯的主要癥候，所以治療總以活血散瘀、消腫止痛為原則。

急性踝關節扭傷的中醫治療理論和方法豐富、療效肯定，但對于兒童踝扭傷患者，中醫藥治療的報道比較少見。因此，作者結合手法理筋并自制了兒踝消腫止痛膏，聯合應用于兒童踝扭傷患者，取得了顯著的臨床療效。兒童患者具有“陽常有余，陰常不足”的體質特點，作者在姜黃、天南星、浙貝母行氣活血的基礎上，采用黃連、黃柏、生梔子、黃芩苦寒清熱，天花粉、白芷和蘆薈滋陰清熱，并針對兒童患者對疼痛敏感的特點，加入薄荷、冰片行氣通竅、消腫止痛，制成了適合兒童患者局部貼敷的兒踝消腫止痛膏，利用外敷藥物的皮下吸收滲透，促進關節周圍組織水腫和炎癥的吸收。理筋整復手法可糾正和理順韌帶與關節的位置，使氣血通暢，“通則不痛”。本資料中，治療組采用手法理筋聯合自制兒踝消腫止痛膏貼敷，患兒疼痛緩解快而明顯，治療3d 后的VAS 評分顯著低于對照組（P＜0.05），治療3 周后總體療效顯著優于對照組（P＜0.05），反應踝-后足功能的AOFAS 評分則顯著高于對照組（P＜0.05），表明手法理筋聯合自制兒踝消腫止痛膏敷貼的這種中醫藥外治法比起常規的PRICE 療法，在消腫止痛和促進踝關節功能修復上，具有一定的優越性。

本資料為兒童Ⅰ、Ⅱ度急性踝關節扭傷的中醫藥治療提供了一定的客觀依據，但病例數相對較少，值得在循證醫學基本原則指導下進一步研究。