弦滑脈相兼爭議

邵奇 王承灝 連雅君 徐文秀 晉娜 廖雪晶 程發峰 王慶國

脈診作為中醫四診之一，在診斷治療中具有重要意義，但學者常有“心中易了，指下難明”的困惑，尤在相似脈、相兼脈中更難以揣摩。筆者初學脈診，對弦滑脈能否相兼存有不解，遂查詢文獻，發現有學者認為弦滑脈實屬“形而上學”“據證創脈”，但反對者也不在少數。該問題爭論已久，仍懸而未決，今乃勤求博采各家之說，并略陳管窺之見，若有不妥，望批評斧正！

1 弦滑脈能否相兼爭議簡述

1.1 弦滑脈不可以相兼的主要論據

1.1.1 并非任何脈象組合都可相兼 具有位、數、形、勢不同特點的脈象才能組成相兼脈，如同表示脈位的浮脈和沉脈不能相兼[1]。弦脈和滑脈同表示脈形[2]，所以不可能相兼。

1.1.2 滑脈弦脈應指形象相反 指下既有“生硬直長”之弦感，便不會有“如珠走盤”之滑感，所以指下不可能切按出既圓滑流利又生硬直長的相反脈象[3-4]。

1.1.3 古籍中不存在弦滑脈描述 《素問》《靈樞》《難經》《傷寒論》《金匱要略》《脈經》等中醫經典中有關相兼脈的論述無一處將弦滑兩者并提[1]。

1.1.4 現代脈學研究不支持脈弦滑一說 弦脈是橈動脈壁平滑肌緊張度增加，或橈動脈硬化，硬度增加，動脈彈性模量增加，而動脈順應性降低，故使脈搏呈現平直而有力的脈象；而滑脈則動脈彈性較好，動脈彈性模量降低，動脈順應性增加，血液黏度降低，血液流速增加，而使動脈舒縮迅速，脈搏起落迅速增加呈現出“如盤走珠”的脈象[2]。

1.2 弦滑脈可以相兼的主要論據

1.2.1 脈形中必含其脈勢 按位、數、形、勢分類脈象過于牽強，因脈形實兼言其脈勢，只是一脈中形與勢主次有別。如弦細脈，弦與細都可以脈形相區別，細脈雖為虛脈但主要言其形，與同言其形的弦脈是完全可以相兼的，故相同脈形的脈可以相兼[5]。

1.2.2 弦脈和滑脈應指形象并不矛盾 滑脈是血液運行時出現的一種圓滑靈動的體現，而弦脈是血管壁搏動的一種體現，同時出現尚未不可[6]。

1.2.3 古籍中確有弦滑脈描述 《脈經》中“寸口脈弦而滑”，《素問·玉機真臟論篇》中“春脈者，肝也……故其氣來軟弱清虛而滑，端直以長”，《素問·平人氣象論篇》中“病肝脈來，盈實而滑，如循長竿曰肝病”[7]。

1.2.4 現代脈學研究可以證明弦滑脈 弦脈的形成機制主要與橈動脈硬化、橈動脈血壓增高、外周阻力增強等致血管緊張度增加或有效循環血容量增加有直接關系，所以說弦脈是血管壁搏動的體現。而滑脈形成的機制是末梢血管擴張，心率加快，動脈脈波傳播速度減慢共同作用的結果，所以是血液在血管內流動的一種體現。弦滑脈不是絕對對立的矛盾，兩者是可以同時出現的；在病理情況下，滑脈更偏向于描述血黏度降低以致血流速度加快，而弦脈更側重于對脈管緊張度的描述，不可認為滑脈是動脈彈性好而弦脈是彈性差[8]。

2 弦滑脈可以相兼的理論、臨床、現代脈學研究依據

筆者認為，弦脈與滑脈可以相兼。無論在理論上、臨床中，亦或現代脈學研究中，都有其存在的依據。

2.1 部分古籍對弦滑脈記載的理論依據

古人多用“端直以長”“琴弦”“弓弦”等描述弦脈，亦有用“倚竿”“直木”“箏弦”“絲弦”等描述：如《脈經》中“肝脈來濯濯如倚竿，如琴瑟之弦”；《診家樞要》中“按至筋而脈道如箏弦相似為弦”；《瀕湖脈學》中“弦來端直似絲弦”，均顯示弦脈“直且長”的特征。《說文解字》中載：“端，直也；直，正見也。”所以，弦脈指下之感，如繩如線，力勻無間斷，略顯長象。但不應出現如薄震東等[3]所言“生硬直長”之感，只有胃氣絕，肝之真臟脈現，才會出現“如循刀刃，責責然如按琴瑟弦”般“生硬直長”的表現。《素問·玉機真藏論篇》曰：“氣來軟弱，輕虛而滑，端直以長，故曰弦”。可見，肝之常脈弦脈必兼柔和之象，并應有一定的流利程度故曰“輕虛而滑”。所以，既然肝之常脈都會略見滑象，病后見弦滑脈自不必多辯。正如張萬春[7]在反駁宋耀鴻[2]時提出的反問：眾所周知春弦、夏洪、秋毛、冬石是也，因而在春之常脈所現情況下，同時出現病態所現之滑脈等，又未嘗不可？古籍對弦滑脈的記載見表1。

2.2 部分醫家及筆者的臨床觀察

在臨床實踐中，弦滑脈非常常見，其主病多與肝、膽及痰、飲相關，常見單側弦滑、雙側弦滑、一弦一滑、輕取弦按之滑等。如羅英華等[9]發現排卵前脈象為一弦一滑，而排卵期則轉為雙側脈弦滑；吳洪梅等[10]發現原發性肝癌患者多見弦脈、滑脈、弦滑脈并多兼數脈；戎平安[11]系統觀察了92例高血壓患者的脈象，其中弦滑脈19例，占總數的20.6%；趙玉霞等[12]發現心臟二尖瓣狹窄合并二尖瓣返流或主動脈瓣返流患者的主要脈象為滑脈或弦滑脈。還有諸多臨床報道和先賢醫案不勝枚舉。

就筆者的體會而言，患有焦慮癥，抑郁癥或雙向情感障礙等病機為肝膽陽氣不振，或膽郁痰擾的精神心理患者多會出現弦細、弦滑、細滑、弦細滑等脈象，具體表現為舉之或按之可感受到脈道細而緊繃，尋之則察有來去流利之象，往往病情越嚴重滑象越明顯。病人偏于躁狂的弦象更甚并且多兼數脈；偏于抑郁的更加細軟且沉，可兼數脈或緩脈。

2.3 現代醫學脈理研究依據

現代醫學多從脈搏波角度研究脈象，脈搏波即心臟射血致動脈管壁有節律的振動進而向血管末梢傳播形成的橫波[13]，其波形圖主要包括主波、重搏前波、降中峽、重搏波，研究時還包括波長、波速、反射系數等。

弦滑脈的形成，是多種因素共同作用的結果。研究多認為：弦脈多血管壁彈性下降、動脈順應性降低、外周阻力增大；滑脈血管壁彈性不變或增加、動脈順應性增加、外周阻力不變或減小。如盛麗等[14]通過彩色多普勒頻譜探討弦脈、滑脈、平脈血流動力學參數時發現，滑脈組收縮期最大峰值速度、阻力指數、血流面積、血容量均低于弦脈組，說明弦脈血管彈性、順應性較滑脈低，外周阻力較滑脈高。郭睿等[15]對脈象的血液動力學參數分析時發現，弦脈脈搏波的波速、反射系數均較滑脈大，說明弦脈的血管管壁彈性較滑脈差，外周阻力較滑脈高。燕海霞等[16]在對中醫常見脈象脈圖特征分析時發現，從滑脈→弦滑脈→弦脈，脈搏波波速、反射因子均逐漸增大，因脈搏波波速與動脈硬度呈正相關，反射因子高則說明反射波的強度高，提示動脈幾何或物理特性變化，如血管彈性降低；趙玉霞等[12]認為滑脈相對弦脈心輸出量較高、周圍阻力較低，并明確說明弦、滑脈可相兼，其現代醫學研究數據介于弦脈與滑脈之間。

表1 部分古籍對弦滑脈的記載

筆者認為，弦滑脈在形成或轉換過程中，定有一臨界值介于弦、滑脈之間，在臨界值向相反兩方向展開時，必有弦滑脈相兼之處，此時脈象應以某種為主，達到一定程度時，則會完全轉化為弦脈或滑脈，而在這一臨界點，則出現似弦非弦、似滑非滑之象。如王燕等[17]在其“基于模糊識別方法的脈象信號分類識別”一文中指出：在輸入某值時，表明脈象為弦脈的可信度為0.92，為滑脈的可信度為0.21，因此判斷脈象有一定滑性。可以看出，此脈以弦為主，而稍兼滑象。但目前，現代醫學對相兼脈的研究相對較少，當弦滑脈位于臨界點時，其似弦非弦，似滑非滑之象，如何客觀化表示，所接觸文獻尚未報道。

3 結論

綜上，雖弦脈和滑脈在表述時似有許多相反之處，但實際并不影響其相兼。從現代醫學研究結果來看，弦、滑脈的形成受多因素影響，弦脈多血管壁彈性下降、動脈順應性降低、外周阻力增大，滑脈多血管壁彈性增加、動脈順應性增加、外周阻力減小，弦滑脈正好處于兩者之間，但在相兼情況下也有主次之分，否則將出現似弦非弦、似滑非滑之象。雖有學者認為，中醫切脈與個人主觀性相關，無需深究，但筆者認為，中醫理論的規范性，對中醫傳承與發展的作用不容小覷，所以中醫學的理論發展應該在注重臨床效果的基礎上，對基本理論進行規范化研究，以達到理論與療效的相互促進。