子宮球囊支架術后宮腔鏡二探預防宮腔粘連復發的臨床療效

石彩歌　黃士荷　郭海雁

【摘要】 目的：探討子宮球囊支架術后宮腔鏡二次探查預防宮腔粘（intrauterineadhesions，IUA）復發的臨床療效。方法：選取2015年6月-2019年12月本院收治的IUA患者56例，按照隨機數字表法分為兩組，每組各28例。研究組接受宮腔鏡下宮腔粘連分解（transcervical resection of adhesions，TCRA）術+COOK球囊子宮支架放置術+雌孕激素人工周期，雌孕激素干預1周期時接受宮腔鏡探查，再行雌孕激素干預2周期，必要時實施宮腔鏡探查;對照組行TCRA術+COOK球囊子宮支架放置術+雌孕激素人工周期，僅在術后3周期雌孕激素的干預，必要時接受宮腔鏡探查。針對兩組IUA的復發情況進行觀察及對比。結果：研究組月經好轉率高于對照組（P<0.05），研究組IUA復發總數低于對照組（P<0.05），研究組月經過少及閉經比率低于對照組（P<0.05），研究組治療后3個月的子宮內膜厚度高于對照組（P<0.05）。結論：宮腔粘連患者實施TCRA術+COOK球囊子宮支架放置術+雌孕激素治療后的復發風險較高，而給予患者實施TCRA術+COOK球囊子宮支架放置術+雌孕激素人工周期，術后及時實施二次宮腔鏡探查，能準確直觀了解宮腔形態的恢復，及時鈍性分離新生粘連，可有效地降低患者IUA的復發率，促進子宮內膜再生修復，改善患者的月經情況。

【關鍵詞】 宮腔鏡 月經 宮腔粘連 子宮球囊支架術

Clinical Effect of Hysteroscopy on the Relapse of Uterine Adhesion after Uterine Spherical Capsular Support/SHI Caige， HUANG Shihe， GUO Haiyan. //Medical Innovation of China， 2020， 17（22）： 0-029

[Abstract] Objective： To investigae the clinical efficacy of hysteroscopic secondary exploration in the prevention of recurrence of intrauterine adhesion （intrauterineadhesions，IUA） after uterine balloon stenting. Method： From June 2015 to December 2019， 56 IUA patients in our hospital were selected， they were divided into two groups， 28 cases in each group. The study group underwent hysteroscopic intrauterine adhesion decomposition （transcervical resection of adhesions，TCRA） COOK balloon uterine stent placement during the artificial cycle of estrogen and progesterone， and hysteroscopy during the 1 cycle of estrogen intervention probing， followed by estrogen intervention for 2 cycles， and hysteroscopy if necessary; control group performed TCRA surgery COOK balloon uterine stent placement for the artificial cycle of estrogen and progesterone， only after 3 cycles of estrogen intervention， if necessary， hysteroscopy exploration. According to the recurrence of IUA in the two groups were observed and compared. Result： The rate of good menstrual cycle in the study group was higher than that in the control group （P<0.05）， the total IUA recurrence in the study group was lower than that in the control group （P<0.05）， the menstrual cycle was less and the amenorrhea ratio was lower than that in the control group group （P<0.05）. Conclusion： Patients with intrauterine adhesions have a higher risk of recurrence after TCRA COOK balloon stenting， estrogen and progestin therapy， while patients with intrauterine adhesions are given a second hysteroscopic exploration， which can accurately and intuitively understand the recovery of uterine cavity morphology， blunt separation of new adhesions， can effectively reduce the recurrence rate of IUA， promote endometrial regeneration and repair， and improve menstrual conditions.

[Key words] Hysteroscopy Menstruation Uterine adhesion Uterine balloon stenting

First-authors address： Zhuhai Maternal and Child Health Hospital of Guangdong Province， Zhuhai 519001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.22.007

宮腔粘連（intrauterineadhesions，IUA）主要是藥物腐蝕、電灼、刮宮及宮腔手術等治療手段使得女性的子宮內膜受到損傷并感染，常累及子宮肌層、子宮內膜及子宮頸管發生粘連[1]，導致月經減少甚至閉經、不孕癥。近幾年以來，伴隨著臨床中接受反復人工流產手術患者數量的不斷增加，IUA的發病率隨之顯著升高[2]。目前對IUA進行診斷的最佳方式就是使用宮腔鏡檢查，并同時通過宮腔鏡的輔助治療給予患者宮腔粘連分解（transcervical resection of adhesions，TCRA）術，為IUA患者治療常用方式。而TCRA術后患者容易復發，如何有效的預防IUA復發，是臨床中對IUA患者進行治療的關注點[3]。子宮球囊支架屬于膨脹式的一種放置式支架，將其放置在TCRA術后患者的宮腔，可有效降低IUA復發風險[4]。但中重度IUA患者中術后部分再次粘連，為了研究二次宮腔鏡探查是否有效預防IUA再次復發的臨床療效，同時直觀評估球囊支架防粘連的效果，本研究選取2015年6月-2019年12月本院收治的IUA患者56例，均接受TCRA術、COOK球囊子宮支架放置術及雌孕激素人工周期，研究組在雌孕激素干預治療1周期后行宮腔鏡二次探查，統計二次宮腔鏡探查在預防IUA復發中的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月-2019年12月本院收治的IUA患者56例，按照隨機數字表法分為兩組，每組各28例。納入標準：（1）所有患者均符合臨床中IUA的診斷[5];（2）年齡范圍：19～44歲;（3）所有納入患者均無手術禁忌證。排除標準：（1）原因不明的不規則陰道出血及凝血機制障礙性者;（2）合并子宮肌瘤瘤體直徑≥4 cm者;（3）子宮內膜結核和內分泌因素導致的閉經者;（4）合并嚴重的心腦血管疾病及血栓栓塞者;（5）入組前10 d內服用過可能對研究結果產生影響藥物者;（6）依從性差，不能按時返院隨訪者。所有患者均簽署知情同意書，研究獲取倫理委員會核準及許可。

1.2 方法 符合要求的手術患者月經干凈3～7 d無性生活予入院行TCRA術，閉經患者不限制手術時間。術前完善相關檢查，手術前晚予米索前列醇1粒塞陰道軟化宮頸。均采用Storz 公司奧林巴斯影像（OLYMPUS IMAGING）生產的宮腔檢查鏡和等離子雙極宮腔鏡電切系統完成，膨宮流速200～270 mL/min，膨宮介質為0.9%氯化鈉溶液，膨宮壓力為90～100 mm Hg（一般不超過患者的平均動脈壓）。取膀胱截石位在喉罩全麻或硬膜外麻醉下用針狀電極及環狀電切刀予患者實施TCRA術，術中直至宮腔鏡下患者出現宮腔形態基本正常，主要表現為宮腔鏡下可見雙側輸卵管開口及兩側宮角。TCRA術后根據宮腔大小選取COOK球囊子宮支架放置患者宮腔，用生理鹽水充盈球囊，術后囑患者14 d左右返院門診取出COOK球囊支架。術后兩組同時行雌孕激素人工周期療法，口服戊酸雌二醇聯合地屈孕酮治療3個月，具體用法用量：術后第1天開始兩者同時口服戊酸雌二醇（生產廠家：拜耳醫藥保健有限公司，批準文號：國藥準字J20171038），2 mg/次，2次/d，連服21 d;后10 d服用地屈孕酮片（生產廠家：荷蘭Abbott Biologicals B.V.，注冊證號H20170221），10 d，10 mg/次，

2次/d，導致子宮內膜撤退性出血。一個周期完成之后，停藥轉經，從月經周期第5天開始實施第2周期的干預，再以同樣的方式進行第3周期的雌孕激素干預。研究組：術后首次月經干凈3～7 d，給予患者實施二次宮腔鏡探查，觀察宮腔恢復形態，子宮內膜修復厚度，是否有再次粘連，假如確認宮腔的形態恢復正常，則不需要進行額外的干預;假如探查發現新鮮粘連形成，及時給予患者行鈍性宮腔粘連術。對照組除不進行1周期后的二次宮腔鏡探查外，其余與研究組相同，必要時3周期左右行宮腔鏡再次檢查。隨訪情況：所有患者全部在治療后的3個月進行術后隨訪，確認患者的月經情況、B超檢查子宮內膜再生修復情況，必要時宮腔鏡探查IUA復發情況。

1.3 觀察指標 IUA復發評估標準：患者實施宮腔鏡復查時，提示存在程度各異的粘連。嚴重程度評估標準：依據歐洲婦科內鏡學會（ESGE）和中華醫學會婦產科分會提出的宮腔粘連分級評分標準對粘連程度進行綜合評估[5-6]。月經模式評估依據文獻[7]，觀察比較兩組的月經恢復情況、子宮內膜厚度。兩組均在黃體期接受B超檢查，對子宮內膜厚度進行測量并記錄。

1.4 統計學處理 使用SPSS 22.0統計軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用率（%）表示，比較采用行字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 對照組年齡19～44歲，平均（28.5±4.4）歲，平均妊娠次數（2.1±0.6）次，既往宮腔操作次數（2.4±0.2）次。研究組年齡19～44歲，平均（28.5±3.6）歲，平均妊娠次數（2.5±0.4）次，既往宮腔操作次數（2.5±0.3）次。兩組的一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組IUA的復發情況比較 研究組IUA復發率低于對照組，且病情程度也低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（字2=6.162，P<0.05）。見表1。

2.3 兩組月經恢復情況比較 研究組月經好轉比率高于對照組，月經過少及閉經比率均低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后子宮內膜厚度比較 研究組治療后3個月的子宮內膜厚度高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 典型例圖 圖1A為中度IUA行TCRA術重建宮腔，圖1B為術后1個月新生粘連并及時分離，圖1C為術后3個月宮腔形態恢復。

3 討論

IUA是由國外學者Asherman在20世紀40年代末期首次報道提出的，臨床中又稱之為Asherman綜合征[8]。導致IUA發生的原因主要為反復宮腔手術操作，使得子宮內膜基底層受損易發生感染，宮頸管和/或宮腔發生粘連而使得部分或者全部宮腔出現封閉，患者常表現為月經異常、痛經、不孕或反復流產等。隨著我國計劃生育政策改變，高齡婦女生育二胎的需求增加，臨床中IUA患者數量也隨之增加，子宮內膜受損程度越大宮腔粘連也越重，而子宮內膜受損情況直接影響患者的月經和妊娠率[9]。

目前臨床常規IUA患者治療的主要方式是實施宮腔鏡下TCRA術，術后部分患者因宮腔內膜組織受到創傷，特別是中重度IUA更容易導致粘連復發[10]。研究指出，TCRA術后子宮內膜損傷后的炎癥發生在數小時內，一般2～3 d內形成纖維細胞，5～6 d纖維細胞達到增殖期產生膠原纖維，新產生的膠原纖維1周后活躍度減緩，大約1個月后才形成致密粘連纖維化[11]。所以，如何減少對子宮內膜的損傷，促使子宮內膜的修復，降低IUA的再次復發率，是目前臨床中對IUA患者治療的一個熱點及難點。

IUA患者實施TCRA術后聯合采用多種治療手段，如口服雌、孕激素干預，放置宮內節育環，透明質酸酶凝膠治療，羊膜及其他細胞因子治療，粒細胞集落刺激因子（G-CSF）治療，干細胞輔助治療，血管活性藥物治療以及仿生物電療法等[12]。目前本院最常見治療措施為子宮球囊支架聯合激素干預。雌激素主要是促進子宮受損血管的再生和內膜內皮細胞的修復增殖。COOK球囊子宮支架是由硅膠支架構成的，球囊能夠有效支撐子宮腔，在結構上維持宮腔從各方向呈分離狀態，促使子宮內膜增殖和修復中沿著球囊表面進行，避免子宮內膜側壁貼合而再次粘連。COOK球囊置入和取出操作簡單方便，患者依從性好，也利于宮腔內積液引流，降低宮內感染的發生風險[13]。本研究中56例患者術后立即放置COOK子宮球囊時間14 d，即使患者取出時間長達30 d，也無臨床感染癥狀發生。

本研究發現，研究組IUA復發率低于對照組，且粘連程度也低于對照組（P<0.05）。結果提示，術后二次宮腔鏡探查可以顯著降低患者IUA復發的風險及比率，與類似研究結果一致[14]。研究組月經好轉率高于對照組，月經過少及閉經比率低于對照組（P<0.05）;研究組治療后3個周期的子宮內膜厚度優于對照組（P<0.05）。分析其原因患者術后實施二次宮腔鏡探查，既能直觀看到患者宮腔形態的是否恢復正常，及時了解子宮內膜的預后情況;又能在探查中發現新生再粘連，同時行鈍性分離處理，避免粘連進一步纖維化。研究組術后月經恢復情況優于對照組，患者的宮腔形態得到最大程度的恢復，子宮內膜厚度也得到再生和修復，聯合雌、孕激素的干預作用，功能得到改善，月經也正常化[15]。

臨床中仍有部分中重度患者再次出現IUA，推測其原因為可能與宮腔形態修復欠完整，子宮內膜損傷嚴重功能難以恢復，也可能與個體結構差異有關[16]。目前也有許多創新性嘗試針對這種嚴重IUA治療，如采用新一代的智能支架材料代替常規材料，干細胞異體移植，富血小板血漿治療[17]，冷凍干羊膜移植等[18]，這也是IUA治療繼續研究的技術方向。

綜上所述，IUA患者接受臨床治療后的復發風險較高，在常規治療的基礎上術后給予患者實施宮腔鏡二次探查，能準確直觀了解到宮腔形態的變化及術后子宮內膜的預后情況，可有效降低患者IUA的復發率，促進子宮內膜的再生和修復，聯合使用孕、雌激素干預，改善患者的月經情況，值得臨床推廣和應用。

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（收稿日期：2020-04-27） （本文編輯：周亞杰）