復雜脛骨平臺骨折患者延期內固定手術治療對膝關節功能評分的影響

龔國星　易荷花　桂珣　茅義鵬　劉能昕　劉衛兵

【摘要】 目的：探討復雜脛骨平臺骨折患者延期內固定手術治療對膝關節功能評分的影響。方法：選擇2018年4月-2019年4月本院收治的140例復雜脛骨平臺骨折患者，將其隨機分為對照組和觀察組，每組70例。對照組給予根骨結節牽引治療，觀察組采用延期內固定手術治療。比較兩組的手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間及兩組疼痛情況、膝關節評分、膝關節活動度。結果：觀察組手術時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后，觀察組疼痛評分低于對照組，膝關節功能評分、屈伸活動度均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組肢體功能恢復的優良率為75.71%，高于對照組的60.00%，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：復雜脛骨平臺骨折患者延期內固定手術治療能夠縮短住院時間，減少術中出血量，緩解患者的疼痛程度，促進膝關節功能恢復，值得推廣應用。

【關鍵詞】 延期內固定 復雜脛骨平臺骨折 疼痛程度 膝關節功能評分 肢體功能恢復

Effect of Delayed Fixation Surgery on the Score of Knee Joint Function in Patients with Complex Tibial Plateau Fractures/GONG Guoxing， YI Hehua， GUI Xun， MAO Yipeng， LIU Nengxin， LIU Weibing. //Medical Innovation of China， 2020， 17（22）： 0-059

[Abstract] Objective： To explore the effect of delayed fixation surgery on knee function scores in patients with complex tibial plateau fractures. Method： A total of 140 patients with complex tibial plateau fractures admitted to our hospital from April 2018 to April 2019 were selected. They were randomly divided into control group and observation group， 70 cases in each group. The control group was given traction treatment of root bone nodules， the observation group was treated with delayed internal fixation. The operation time， intraoperative blood loss， hospital stay， fracture healing time， pain， knee joint score and knee joint range of motion of the two groups were compared. Result： The operation time and hospital stay of the observation group were shorter than those of the control group， and the intraoperative blood loss was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After the operation， the pain score of the observation group was lower than that of the control group， and the knee joint function score and flexion and extension range of motion were higher than those of the control group. The differences were statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate of limb function recovery in the observation group was 75.71%， higher than 60.00% in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion： Delayed internal fixation for patients with complex tibial plateau fracture can shorten the length of hospital stay， reduce intraoperative blood loss， relieve the pain of patients， and promote the recovery of knee function， which is worthy of popularization and application.

[Key words] Delayed internal fixation Complex tibial plateau fracture Degree of pain Knee joint function score Limb function recovery

First-authors address： Yichun Hospital of Traditional Chinese Medicine， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.22.015

脛骨平臺骨折是脛骨近端骨折的一種，不僅能夠累及患者的膝關節面，影響患者膝關節活動范圍，還對患者膝關節的力線、穩定性、活動性造成影響[1]。脛骨平臺骨折占所有骨折的1%，占老年骨折的8%[2]。復雜脛骨平臺骨折多是由高能量暴力損傷所致，以脛骨干骺端粉碎移位骨折，半月板損傷、血管神經損傷等為主要臨床表現。保守治療的效果不明顯，會出現力線異常、關節僵硬、膝關節功能障礙等，理想的治療方法是恢復關節面的平整，利用可靠的固定保持膝關節的穩定，修復損傷的軟組織，且早期不進行負重功能鍛煉[3-4]。臨床上復雜脛骨平臺骨折處理較為棘手，療效不理想，故選擇何種治療方案一直是臨床上爭論的熱點[5]。但是，復雜脛骨平臺骨折患者延期內固定手術治療對膝關節功能評分的影響研究較少[6]。因此，本研究以復雜脛骨平臺骨折患者為研究對象，探討復雜脛骨平臺骨折患者延期內固定手術治療對膝關節功能評分的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年4月-2019年4月本院收治的140例復雜脛骨平臺骨折患者。納入標準：（1）經醫生診斷為脛骨平臺骨折，經影像學檢查已證實為復雜脛骨平臺骨折;（2）既往為合并膝關節疾病或行手術治療者;（3）意識清楚。排除標準：（1）其他疾病導致為完全骨折、病理性骨折患者或入院資料不全者;（2）伴有全身性疾病或心、肝、腎等重要臟器嚴重功能障礙者;（3）神經系統、血液疾病或腫瘤患者。將其隨機分為對照組和觀察組，每組70例。患者均簽署知情同意書，研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予根骨結節牽引治療，經過治療后采用鎖定鋼板內固定，以膝外側、膝內側作為手術切口，充分暴露出骨折斷端。將移位不明顯、塌陷不明顯處，采用克氏針進行復位處理，對于較為明顯處，在平臺下5～10 cm處，進行開孔，連同軟骨下骨將塌陷關節面抬起，直至恢復正常水平，特別嚴重者將塌陷關節面抬起至高于正常水平2 cm，經X線觀察，關節面復位滿意后，選擇填充植骨，壓實，緊貼骨膜，插入合適的鎖定加壓鋼板，找準位置后，在鋼板近端使用細克氏針，確保不進入關節腔，根據患者的骨折程度選擇松質骨拉力螺釘，進行固定，確定好螺孔位置，使用鎖定加壓鋼板瞄準器，在皮膚上做小切口、鉆孔，最后擰入長度合適的鎖定螺釘[7]。

1.2.2 觀察組 實施延遲手術內固定治療，患者平臥位，麻醉后從小腿內、外側路，行筋膜切開減壓手術，采用VSD覆蓋切口，分別于股骨踝上

10 cm處和脛骨中下段置入2枚外固定針，并組裝針桿固定夾與桿連接。采用間接復位技術對骨折進行復位，經過透視進行確認，確認骨干與干骺端短縮，旋轉移位糾正，將骨折塊大致復位，下肢力線、脛骨平臺后傾角大體上恢復后，將外固定支架固定好，等到皮膚出現褶皺時，將VSD的外固定支架去除并行切開復位鋼板螺釘內固定術，根據患者患處軟組織的狀況將手術切口直接縫合，或者局部進行植皮覆蓋處理。

兩組患者術后均采用常規的藥物進行抗感染處理，同時對照組術后即開始康復鍛煉，觀察組二次手術后，逐漸增加功能康復鍛煉。術后4～6周，則可以借助雙拐進行行走練習，骨折愈合后，開始正常行走，術后均對患者進行定期隨訪。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組臨床指標，包括手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間。（2）比較兩組術后疼痛程度評分、膝關節功能恢復評分以及關節活動度，采用VAS評分評估疼痛程度：讓患者根據自身的疼痛情況選擇標尺相對應的點，標尺刻度為0～10，0表示無疼痛感，10表示劇烈疼痛。采用HSS對膝關節功能進行評價，分別從疼痛、關節功能、關節穩定性、活動范圍、肌力、屈膝畸形6個方面進行評價，滿分為100分，分數越高，表示膝關節功能恢復越好[8-9]。記錄兩組患者的膝關節屈伸活動度。（3）比較兩組肢體功能恢復情況，根據改良美國特種外科醫院膝關節評分（HSS）對患者術后的肢體功能進行評定，分別記錄兩組患者優秀、良好、中等、差的例數。優良率=（優秀例數+良好例數）/總例數×100%。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組70例，男39例，女31例;年齡28～65歲，平均（43.47±9.79）歲;骨折原因：重物砸傷有9例，高處墜落12例，交通傷49例;骨折位置：左側36例，右側34例。觀察組70例，男40例，女30例;年齡30～68歲，平均（44.10±10.35）歲;骨折原因：重物砸傷有11例，高處墜落21例，交通傷38例;骨折位置：左側有32例，右側有38例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標比較 兩組骨折愈合時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組手術時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組術后疼痛程度評分、膝關節功能恢復評分以及關節活動度比較 術后，觀察組疼痛評分低于對照組，膝關節功能評分、屈伸活動度均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組肢體功能恢復情況比較 觀察組肢體功能恢復的優良率為75.71%，高于對照組的60.00%，差異均有統計學意義（字2=3.963，P=0.047），見表3。

3 討論

膝關節不屬于身體最常受傷的部位，但卻可以是最薄弱的位置。股骨與消退的脛骨和腓骨以及膝蓋骨構成了膝關節[10]。膝關節是人體最大最復雜的關節，膝關節外層的軟組織保護能力較弱，在運動或者是受到外界暴力沖擊時，比較容易出現損傷，且多種損傷能夠同時存在，復雜性脛骨平臺骨折在膝關節脛骨平臺骨折中較為常見[11-12]。近年來，延期內固定手術在復雜脛骨平臺骨折患者中得到應用，效果理想。本研究中，觀察組手術時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），說明延期內固定手術能夠縮短手術時間和住院時間，減少術中出血量，利于患者恢復。對于骨折，臨床上主要采取手術治療，保守治療效果不佳，且保守治療多針對于是骨質疏松癥或者是無法耐受手術的人群[13]。復雜脛骨平臺骨折按照Schatzker分類，屬于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，都是高能量損傷，通常是復雜的骨折，關節面周圍裂開，又或者是中央塌陷骨折，同時伴有半月板損傷的情況，或者同時伴有交叉韌帶的損傷。對于復雜脛骨平臺骨折的患者，臨床上均采用內固定，主要是將脛骨踝恢復到正常的解剖位置，利用可靠的內固定，使患者術后能夠盡早活動關節。對于復雜脛骨平臺骨折，手術時間的選擇十分重要，手術延期至軟組織反應消退后，再進行治療，能夠減少急診手術的二次打擊，促進軟組織恢復，降低切口感染以及皮膚壞死的風險[14-15]。跟骨牽引治療能夠起到臨時制動的作用，但是對于消腫及保護軟組織作用不大，因此臨床上逐漸減少根骨牽引治療的使用。臨床研究表明：復雜脛骨平臺骨折的遠期療效不完全依靠關節面解剖是否復位，下肢整體理想和膝關節的穩定性同樣十分重要，延期手術通過螺釘內固定能夠糾正膝關節軸向不穩定或偏斜的情況，保證下肢整體理想和膝關節的穩定性，對早期關節功能鍛煉及關節功能恢復十分有利[16-17]。本研究中，觀察組疼痛評分低于對照組，膝關節功能評分、屈伸活動度均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），說明延期內固定手術能夠減輕患者的疼痛程度，促進膝關節功能恢復。

既往研究表明：復雜脛骨平臺骨折采用傳統治療包括骨牽引以及切除髕骨填充缺損部分，或者膝關節融合術，經過臨床觀察，其治療效果均不理想[18-19]。近年來，復雜脛骨平臺骨折越來越多，臨床上治療也越來越棘手，而選擇何種治療方案一直是臨床上爭議的熱題。延期手術治療首先在牽引力的作用下矯正或部分矯正碎骨片，并能夠修復軟組織，切口感染的風險降低。為取的良好的手術效果，皮膚與深筋膜之間盡量不分離，最大程度上減少斷端軟組織的剝離，首先要將膝關節浮腫進行理想恢復，再恢復關節面[20]。本研究中，觀察組肢體功能恢復的優良率為75.71%，高于對照組的60.00%，差異均有統計學意義（P<0.05），說明延期固定手術患者的肢體功能恢復更佳。雖然延期手術具有多方面的優點，但同樣存在許多缺點，雖能夠避免早期手術的打擊，但其創傷較大，治療費用較高，還有少數患者因術前等待時間過長，錯過最佳手術時間，因此對于選用延期手術的患者要嚴格進行把控，對于預計手術時間過長或已出現嚴重肢體缺血、或合并嚴重臟器損傷的患者則應先考慮延期手術。

綜上所述，復雜脛骨平臺骨折患者延期內固定手術治療能夠縮短住院時間，減少術中出血量，緩解患者的疼痛程度，促進膝關節功能恢復，值得推廣應用。

參考文獻

[1]周力，李宇能，朱仕文，等.一期減張內固定與延遲手術治療復雜脛骨平臺骨折合并筋膜間隔綜合征的比較研究[J].中華創傷骨科雜志，2018，20（5）：394-399.

[2]周武，曹發奇，劉國輝，等.3D打印技術輔助手術對復雜脛骨平臺骨折治療的價值[J].中華骨科雜志，2017，37（17）：1100-1105.

[3] Warner S ，Garner M R，Schottel P C，et al.The Effect of Soft Tissue Injuries on Clinical Outcomes After Tibial Plateau Fracture Fixation[J].Journal of Orthopaedic Trauma，2018，32（3）：141-147.

[4] Konda S R，Driesman A，Manoli A，et al.Tibial Eminence Involvement With Tibial Plateau Fracture Predicts Slower Recovery and Worse Postoperative Range of Knee Motion[J].Journal of Orthopaedic Trauma，2017，31（7）：387-392.

[5]叢銳軍，劉俊峰，蔣悅，等.Schatzker Ⅵ型脛骨平臺骨折術后下肢力線異常的翻修手術效果[J].中華外科雜志，2018，56（3）：189-195.

[6] Szopinski K T，Adamczyk P.Interposition of the transverse ligament of the knee into a fracture of the tibial plateau： a case report[J].Skeletal Radiology，2018，47（7）：1011-1014.

[7]卜國云，孫杰.老年人脛骨平臺骨折Ⅰ期全膝關節置換的研究進展[J].中華創傷雜志，2018，34（11）：1051-1056.

[8] Kugelman D N，Qatu A M，Strauss E J，et al.Knee Stiffness After Tibial Plateau Fractures： Predictors and Outcomes （OTA-41）[J].Journal of Orthopaedic Trauma，2018，32（11）：e421-e427.

[9] Sun D，Zhao Y，Zhang J，et al.Anterolateral tibial plateau osteotomy as a new approach for the treatment of posterolateral tibial plateau fracture： A case report[J].Medicine，2018，97（3）：e9669.

[10]崔曉春.雙側鋼板置入內固定對復雜脛骨平臺骨折患者的臨床效果觀察[J].中國醫學創新，2019，16（8）：118-121.

[11]任戈亮，余承保，朱玉洲，等.雙切口3至4塊鋼板固定治療累及后內側柱的復雜脛骨平臺骨折15例療效分析[J].安徽醫藥，2018，22（8）：1548-1550.

[12]蔣靚君，鄭強，馮剛，等.擴展前外側入路治療伴后外側骨塊的脛骨平臺骨折[J].中華骨科雜志，2018，38（19）：1161-1169.

[13]劉圣星.鎖定加壓鋼板與解剖鋼板置人內固定治療復雜脛骨平臺骨折比較[J].河北醫藥，2018，40（15）：2292-2298.

[14]黃海波，林作華，黃志偉.雙切口雙鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折的療效及對患肢負重時間的影響[J].海南醫學，2019，30（17）：2226-2229.

[15]張擎柱，萬乾，張義，等.后內側倒“L”形切口三間隙顯露聯合前外側人路治療復雜脛骨平臺骨折[J].中國臨床研究，2019，32（3）：330-334.

[16]吳迎波，劉鵬程，王廣東，等.后內側倒“L”形切口三間隙顯露聯合前外側入路治療復雜脛骨平臺骨折的臨床效果[J].創傷外科雜志，2019，21（7）：519-522.

[17]馬炬雷，徐云欽，李強，等.復雜脛骨平臺伴后髁骨折的手術治療[J].中國骨與關節損傷雜志，2017，32（10）：1081-1083.

[18]劉燊，Thakur S S，程鑫，等.改良前外側入路治療老年復雜脛骨平臺骨折的臨床效果[J].中國骨與關節雜志，2019，8（7）：486-490.

[19]馬騰，魏代好，秦悅，等.常規影像學結合3D打印技術在復雜脛骨平臺骨折治療中的應用[J].寧夏醫科大學學報，2017，39（12）：1452-1454.

[20]李林濤，梁羽.應用三柱理論手術治療復雜脛骨平臺骨折的臨床研究[J].現代醫學，2018，46（6）：704-706.

（收稿日期：2019-12-27） （本文編輯：姬思雨）