多排螺旋CT在診斷直腸癌及術前血管侵犯中的應用價值

王志斌

【摘要】 目的：探討多排螺旋CT（MSCT）在診斷直腸癌及術前血管侵犯中的應用價值。方法：回顧性分析2017年1月-2018年12月本院收治的90例確診直腸腫瘤患者的臨床資料，所有患者均行MSCT檢查。以病理檢查結果作為金標準，評估MSCT檢查結果對良惡性直腸腫瘤的診斷應用價值，計算靈敏度、特異度、準確率、陰性預測值和陽性預測值;經ROC曲線評估術前MSCT檢測直腸上靜脈直徑對直腸癌術前血管侵犯的診斷效能。結果：病理檢查結果顯示，直腸癌64例，直腸腺瘤26例，而MSCT檢查診斷結果為直腸癌57例，直腸腺瘤33例，其靈敏度、特異度、準確率、陰性預測值和陽性預測值分別為84.38%、88.46%、85.56%、69.70%、94.74%。繪制ROC圖像后使用約登指數發現直腸上靜脈直徑為3.76 mm時是最佳臨界點，預測血管侵犯靈敏度為97.73%，特異度為66.67%。結論：MSCT可清晰直觀地顯示直腸癌患者的病灶部位及形態，術前通過檢測直腸上靜脈直徑輔助診斷血管侵犯，有利于醫師制定治療方案。

【關鍵詞】 直腸癌 多排螺旋CT 血管侵犯

[Abstract] Objective： To explore the value of multi row spiral CT （MSCT） in the diagnosis of rectal cancer and preoperative vascular invasion. Method： The clinical data of 90 patients with confirmed rectal tumor admitted to our hospital from January 2017 to December 2018 were retrospectively analyzed， all patients underwent MSCT examination. Pathological examination results were used as the gold standard to evaluate the diagnostic value of MSCT examination results in benign and malignant rectal tumors， and the sensitivity， specificity， accuracy， negative predictive value and positive predictive value were calculated. ROC curve was used to evaluate the diagnostic efficacy of preoperative MSCT in detecting superior rectal vein diameter in preoperative vascular invasion of rectal cancer. Result： The pathological examination results showed that there were 64 cases of rectal cancer and 26 cases of rectal adenoma， while the diagnosis results of MSCT were 57 cases of rectal cancer and 33 cases of rectal adenoma， the sensitivity， specificity， accuracy， negative predictive value and positive predictive value were 84.38%， 88.46%， 85.56%， 69.70% and 94.74%， respectively. After ROC images were drawn， the yoden index was used to find that the optimal critical point was when the diameter of the superior rectal vein was 3.76 mm. The sensitivity for predicting vascular invasion was 97.73%， and the specificity was 66.67%. Conclusion： MSCT can clearly and intuitively display the lesion site and morphology of rectal cancer patients， and preoperative detection of the diameter of the superior rectal vein can assist the diagnosis of vascular invasion， so as to facilitate the formulation of treatment plans by physicians.

[Key words] Rectal cancer MSCT Vascular invasion

First-authors address： Dongguan Kanghua Hospital， Dongguan 523080， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.23.013

直腸癌是一種常見消化道腫瘤，發生于乙狀結腸直腸交界處至齒狀線之間，其死亡率在惡性腫瘤中排前五，且患病率占大腸癌的60%左右，屬于我國腫瘤預防重點之一[1]。與其他惡性腫瘤相同，外科手術是治療直腸癌的有效手段，因此早期診斷有利于挽救患者性命、延長生存期。而且準確鑒別診斷直腸腫瘤良惡性，有利于早制定合理治療方案，并能為判斷患者預后提供依據[2]。現臨床針對直腸癌的診斷主要以直腸指診、大腸鏡檢為主，但以上方法僅能顯示腫瘤腔內的表現，無法反映腫瘤腔外情況[3]。而電子計算機斷層掃描（CT）檢查是腫瘤診斷及鑒別診斷的重要手段，具有方便快捷、安全無創、可重復等優勢，在幫助臨床判斷其腫瘤的良惡性的同時，還可通過圖像分析判斷直腸癌術前臨床分期[4]。多排螺旋CT（MSCT）圖像不僅可提供腫瘤轉移信息，還可清楚顯示其病灶部位與周圍組織的關系，且研究發現MSCT測量直腸上靜脈直徑與患者術前血管侵犯具有一定的關聯性[5]。基于此，本研究回顧性分析90例確診直腸腫瘤患者的臨床資料，以探究MSCT在診斷直腸癌及術前血管侵犯中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月-2018年12月本院收治的90例確診直腸腫瘤患者的臨床資料。納入標準：均行MSCT檢查，且已獲得病理檢查結果;臨床癥狀表現為間斷腹部絞痛、大便性狀改變、可帶血或呈現黑色，不明原因體重減輕、精神不振等。排除標準：合并其他惡性腫瘤者;影像學檢查資料不完整者。本研究90例患者中，男58例，女32例，年齡18～77歲，平均（49.87±7.73）歲。該研究經本院倫理委員會審核通過。

1.2 方法 所有患者均行MSCT檢查。接受檢查前1 d囑咐患者食用流食，檢查前飲水至膀胱充盈，使用800～1 000 mL的溫的0.9%氯化鈉溶液作為對比劑進行灌腸，所有患者均采用SOMATOM Defintion AS64型64層螺旋CT機（西門子公司生產）進行檢查，參數：120 kV，250～350 mAs，層厚2～10 mm，層間距15～20 mm，進行盆腔掃描及增強全腹部掃描，從膈頂至肛緣的順序進行，針對小病灶使用2 mm的薄層掃描，對比劑為100 mL的300 g/L碘海醇，以3 mL/s的速度進行注射，掃描分為動脈期、靜脈期及延遲期。

1.3 評估方法 結果均由兩名臨床經驗豐富的影像醫師共同閱片，分析腫瘤性質、浸潤深度及周圍轉移情況等。

1.4 評估標準 （1）直腸癌病理分期，參考1986年美國癌癥聯合委員會聯合國際抗癌聯盟（AJCC-UICC）發布的評估方案，0期：原位癌，局限于上皮內;Ⅰ期：病灶僅位于黏膜下;Ⅱ期：腫瘤侵犯固有肌層;Ⅲ期：病灶已穿過肌層及漿膜層，或者侵犯無腹膜的結直腸旁組織，無轉移;Ⅳ期：腫瘤已穿透腹膜臟層，已遠處轉移[6]。診斷標準：0～Ⅱ期為良性，Ⅲ、Ⅳ期為惡性。（2）直腸癌CT分期，參考國際分期標準，T0期：無任何發現;T1期：腫物位于管腔內，無其他不良變化;T2期：腫物位于管腔內，腸壁外緣光滑，但存在增厚現象;T3期：腫物已突破漿膜層或肌層，對周圍組織存在一定程度的侵犯，腸腔出現狹窄，且外周脂肪密度增高;T4期：腸腔明顯增厚甚至存在變形，外周脂肪高密度影向腸壁外蔓延，腫瘤侵犯周圍組織器官，或存在轉移。腸壁增厚標準為厚度>6 mm[7]。診斷標準：T0～T2期為良性，T3、T4期為惡性。（3）MSCT診斷血管侵犯：陽性即為影像學顯示其腫瘤附近存在管狀或結節狀突出，且靜脈期增強明顯，導致周圍腸系血管內存在充盈缺損，并與腫塊相連;不符合即為陰性[8]。（4）病理診斷血管侵犯：局部腫瘤細胞經過HE染色后，其內皮細胞組成的管腔間隙中存在腫瘤細胞即判斷為血管侵犯。

1.5 觀察指標 以病理檢查結果作為金標準，評估MSCT檢查結果對良惡性直腸腫瘤的診斷應用價值，計算靈敏度、特異度、準確率、陰性預測值和陽性預測值，并通過分析術前MSCT檢測直腸上靜脈直徑輔助診斷直腸癌血管侵犯的符合程度。

1.6 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗或單因素方差分析;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗或Fisher精確概率檢驗;直腸上靜脈直徑利用ROC曲線計算其最佳臨界值。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MSCT檢查與病理診斷良惡性直腸腫瘤結果 病理檢查顯示，惡性腫瘤即直腸癌64例，包括腺癌33例，黏液腺癌20例，印戎細胞癌9例，惡性間質瘤2例;良性腫瘤即直腸腺瘤26例，包括管狀腺瘤17例，絨毛狀腺瘤8例，冠狀絨毛狀腺瘤1例。MSCT檢查顯示，直腸癌57例，包括腺癌30例，黏液腺癌16例，印戎細胞癌9例，惡性間質瘤2例;直腸腺瘤33例，包括管狀腺瘤20例，絨毛狀腺瘤10例，冠狀絨毛狀腺瘤3例。MSCT的靈敏度、特異度、準確率、陰性預測值和陽性預測值分別為84.38%、88.46%、85.56%、69.70%、94.74%。見表1。

2.2 MSCT診斷直腸癌影像學表現 MSCT檢查結果顯示，T1期21例，表現為腸腔內實質性腫塊，增強掃描顯示其腫瘤強化較為明顯，腫塊呈現不規則狀，邊緣欠光滑，直徑<5 cm的腫塊內部密度較為均勻，而直徑≥5 cm的呈現低密度改變;T2期27例表現為腸壁稍有增厚，但對周圍軟組織無侵犯傾向，腸壁增厚超過10 mm的腫塊，其增強掃描時可觀察到腸腔顯示不對稱狹窄，其中少數出現腸管擴張現象;T3期6例表現為腫塊已逐漸向直腸管壁周圍進行侵犯，漿膜面在圖像上顯示不清，周圍脂肪間隙密度增加，可觀察到纖維條索狀的軟組織及外壁上的結節狀突起;T4期3例表現為腫瘤已侵犯周圍組織及器官，直腸周圍肌肉組織呈現模糊狀，周圍器官與腫塊之間的脂肪層間隙基本消失，侵犯周圍子宮為常見類型。典型影像學圖片見圖1。

2.3 直腸上靜脈直徑差異分析 病理檢查結果顯示，64例直腸癌中21例（32.8%）血管侵犯陽性，43例（67.2%）陰性，其中陽性組平均直腸上靜脈直徑為（3.94±0.56）mm，長于陰性組的（3.34±0.37）mm，差異有統計學意義（t=5.118，P=0.000）。ROC曲線顯示，MSCT檢測直腸上靜脈直徑評估直腸癌術前血管侵犯的曲線下面積（AUC）為0.837，直腸上靜脈直徑為3.76 mm時預測血管侵犯的靈敏度、特異度最高，分別為97.73%和66.67%，見圖2。

3 討論

MSCT空間分辨率較高、定位準確，在觀察病灶與周圍組織的關系方面較有優勢，部分研究顯示MSCT在判斷腫瘤部位、大小、形態等方面具有獨特優勢，且可清楚直觀地反映病灶與周圍組織器官的關系[9]。美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）指南中建議將MSCT作為臨床檢查的首選[10]，而隨著醫療技術的不斷進步，影像學檢查直腸腫瘤也逐漸在完善，諸多學者研究指出，血管侵犯是直腸癌預后的不良因素之一，腫瘤細胞侵犯周圍淋巴管及血管，與直腸癌局部復發或轉移等具有明顯相關性[11]。而CT檢查不僅可反映是否對周圍器官存在明顯侵犯性，還可同時判斷腫瘤是否出現遠處轉移等情況，進而幫助臨床術前判斷血管侵犯，有利于醫師制定最佳的治療方案[12]。故本研究對以上MSCT診斷方法展開分析，以期提高臨床對良惡性直腸腫瘤的診斷應用價值，并通過分析術前MSCT檢測直腸上靜脈直徑輔助診斷直腸癌血管侵犯的符合程度，為臨床診斷提供更多有效信息。

在過去10年里，臨床診斷直腸腫瘤主要通過內鏡超聲檢查或磁共振成像等技術進行診斷，兩者檢查在評價腫瘤浸潤情況方面要優于MSCT[13]。但既往研究認為，超聲檢查過程中超聲波強度的衰減、腸道氣體的干擾以及偽像的存在均可能對直腸腫瘤顯示造成一定的影響，使超聲檢查存在誤診、難以攝取全部圖像等情況，具有一定的局限性[14]。而CT檢查受機體影響較小，在腫瘤診斷方面有優勢，且MSCT能在動態增強掃描中劃定感興趣區，了解腫瘤的血供細微變化以及病灶強度變化，同時掃描范圍廣，有利于了解淋巴結轉移情況[15]。

在鑒別良惡性直腸腫瘤方面，本研究結果顯示MSCT檢查其靈敏度、特異度、準確率、陰性預測值和陽性預測值分別為84.38%、88.46%、85.56%、69.70%、94.74%。其中漏診10例，誤診3例，考慮可能是因為些許病灶靠近肛管或直腸橫褶處，影像學顯示與正常腸壁關系不清，難以確診，又或者是因為患者存在炎癥反應，導致腸壁增厚，醫師判斷為腫瘤浸潤，因此臨床診治時需保持警惕，讓患者定期復查。直腸癌特征包括惡性腫瘤多邊緣不規則，腸壁局部呈現增厚狀態，部分伴有腸腔狹窄，且腔內可觀察到息肉樣或菜花樣不規整的腫塊，還可根據其腸壁增厚程度與對周圍軟組織器官的侵襲情況做進一步評估[16]。因此，利用MSCT檢查直腸腫瘤，有利于臨床醫師制定適宜的治療方案，并判斷患者是否需要輔助治療或多學科協助治療等，對臨床工作具有一定程度的參考價值。

現階段，臨床有關直腸癌的發病機制尚未給出明確解釋，考慮與遺傳、環境、飲食等有關，高脂肪及低纖維是發生該病的重要因素[17]。流行病學表示，其多發于45歲的中老年群體，且近年來，其發病率有逐漸年輕化的趨勢。早期直腸癌術后5年生存率可達90%，而晚期生存率低于50%，因此早診斷、早治療是臨床提高生存率的關鍵[18]。臨床針對T1期的患者，主要治療以手術為主，T2、T3期的患者，不僅應依據病情分期及臨床情況進行綜合治療，還應考慮術前是否具有高危因素，血管侵犯即為其中一種，而T4期的患者建議行全身化療及多學科綜合治療[19]。病理分期中，下段直腸癌分為T3或T4期，對浸潤程度不夠深化，而血管侵犯表現為送檢組織的小靜脈等管壁受到腫瘤細胞的侵犯及破壞，腸腔內存在瘤栓[20]。MSCT檢查直腸癌主要依靠不同組織間的密度差進行分析，直腸腸壁各層組織的密度均較小，一旦發生病變，其組織間密度差增加，而研究發現，通過對患者直腸上靜脈直徑的測量，可輔助判斷血管侵犯，進而降低術后復發，提高總生存率。分析原因，直腸靜脈血流是通過上靜脈、腸系下靜脈、門靜脈回流至肝臟的，而研究顯示，直腸癌患者的直腸上靜脈較健康者而言處于擴張狀態，MSCT可通過造影劑顯示其血管直徑，進而對其進行評估[21]。本研究結果顯示，病理學檢查血管侵犯陽性及陰性患者的直腸上靜脈直徑存在明顯差異，發現直腸上靜脈直徑為3.76 mm時為最佳臨界點，預測血管侵犯靈敏度為97.73%，特異度為66.67%，可輔助判斷直腸癌患者術后病理是否存在血管侵犯。

綜上所述，MSCT在直腸腫瘤良惡性診斷具有一定價值，且還可通過測量直腸上靜脈直徑輔助判斷其是否存在血管侵犯，有利于臨床制定最佳治療方案。

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（收稿日期：2020-01-15） （本文編輯：張爽）