舌針結(jié)合運動想象療法在中風(fēng)后吞咽障礙患者康復(fù)護理中的應(yīng)用研究

蔡芳芳 付曉平 萬長秀

【摘要】 目的：探究舌針結(jié)合運動想象療法對中風(fēng)后吞咽障礙患者的康復(fù)促進作用。方法：選取2018年5月-2019年5月本院收治的60例中風(fēng)后吞咽障礙患者。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組30例。對照組進行常規(guī)干預(yù)加舌針治療，觀察組則在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進行舌針結(jié)合運動想象療法干預(yù)。比較兩組干預(yù)前后的洼田飲水試驗、SSA量表、SWAL-QOL量表評估結(jié)果及吸入性肺炎發(fā)生情況。結(jié)果：干預(yù)前，兩組的洼田飲水試驗、SSA量表及SWAL-QOL量表評估結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)2、4周后，觀察組的洼田飲水試驗、SSA量表及SWAL-QOL量表評估結(jié)果均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的吸入性肺炎發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：舌針結(jié)合運動想象療法在中風(fēng)后吞咽障礙患者康復(fù)護理中的臨床效果較好，有助于患者疾病狀態(tài)、生活質(zhì)量的改善及并發(fā)癥的控制，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】 舌針結(jié)合運動想象療法 中風(fēng)后吞咽障礙 康復(fù)護理

[Abstract] Objective： To explore the promotion effect of tongue acupuncture combined with motor imagination therapy on the rehabilitation of patients with dysphagia after stroke. Method： A total of 60 patients with dysphagia after stroke admitted to our hospital from May 2018 to May 2019 were selected. According to the random number table method， they were divided into control group and observation group， 30 cases in each group. The control group received routine intervention and tongue acupuncture， the observation group received tongue acupuncture combined with motor imagery therapy on the basis of conventional treatment. The results of Watian drinking water test， SSA scale， SWAL-QOL scale and the incidence of aspiration pneumonia were compared between the two groups before and after the intervention. Result： Before intervention， there were no significant differences between the two groups in the evaluation results of Wadian drinking water test， SSA scale and SWAL-QOL scale （P>0.05）. After 2 and 4 weeks of intervention， the results of Watian drinking water test， SSA and SWAL-QOL in the observation group were significantly better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of aspiration pneumonia in the observation group was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Tongue acupuncture combined with motor imagery therapy has better clinical effect in rehabilitation nursing of patients with dysphagia after stroke， which is helpful to improve the disease status， quality of life and control of complications， and has high clinical application value.

[Key words] Tongue acupuncture combined with motor imagery therapy Dysphagia after stroke Rehabilitation nursing

First-authors address： TCM Hospital of Hubei Province， Wuhan 430070， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.23.029

中風(fēng)在我國的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)升高的狀態(tài)，而本病患者的并發(fā)癥較多，其中吞咽障礙是在本類患者較為常見的一類不良情況，其可導(dǎo)致患者出現(xiàn)吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此對本類患者進行康復(fù)護理的過程中，吞咽障礙的改善需求較高[1-2]。近年來，中醫(yī)治療中風(fēng)后吞咽障礙的研究不斷增多，其中舌針在本類吞咽障礙患者中的應(yīng)用雖可見，但是對其效果，研究得出的差異較大[3]，同時，運動想象療法用于本類患者的研究仍在欠缺狀態(tài)。因此本研究就舌針結(jié)合運動想象療法在促進中風(fēng)后吞咽障礙患者康復(fù)中的作用進行觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月-2019年5月本院收治的60例中風(fēng)后吞咽障礙患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～75歲;病程7～30 d;神志清醒;符合吞咽障礙相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);洼田氏飲水試驗結(jié)果為3級及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：梗死超過半球2/3的大面積腦梗死者;其他腦部損傷及疾病;合并代謝性疾病;合并多系統(tǒng)器官功能不全;妊娠期或哺乳期婦女;中風(fēng)后抑郁癥，患有精神疾病以及認(rèn)知障礙者。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組30例。同時兩組患者均知情同意并積極配合，該研究符合醫(yī)院倫理學(xué)委員會相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）對照組進行常規(guī)干預(yù)，包括常規(guī)健康教育、對癥治療護理及治療配合方面的干預(yù)，同時加用舌針治療。常規(guī)進行偏癱及吞咽功能障礙方面的訓(xùn)練，針對患者的病情進行運動量的制定。同時進行舌針治療，針刺患者的頭面及肢體穴位。舌針治療取穴：廉泉、聚泉、海泉、金津、玉液，患者于平臥位下進行舌針治療，常規(guī)消毒后以1.5寸毫針（蘇州針具廠環(huán)球牌針灸針）對上述穴位進行點刺治療，其中廉泉穴以點刺的方式向舌根的正中、左側(cè)及右側(cè)進行治療，其他穴位淺刺。所有穴位采用平補平瀉法。（2）觀察組則在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進行舌針結(jié)合運動想象療法干預(yù)，常規(guī)治療及舌針治療與對照組相同。運動想象療法具體如下，環(huán)境：患者進行運動想象療法的過程中，需置身于安靜舒緩的環(huán)境下，需保持病房溫濕度適宜，光線柔和，如周圍環(huán)境不滿足時，可輔以柔和的音樂進行情緒的平緩。且本干預(yù)方式應(yīng)于康復(fù)訓(xùn)練后30 min方可進行，對于自理能力較差者，由家屬及醫(yī)護人員陪伴，降低不安全性因素，開始前進行放松運動，放松頭腦、肩頸部，并進行腹式呼吸和縮口呼吸、咳嗽訓(xùn)練等，以達(dá)到身心的放松。首先對患者進行想象療法相關(guān)知識的健康教育，并進行相關(guān)方式的指導(dǎo)與告知，邊指導(dǎo)邊示范。根據(jù)患者的吞咽障礙程度及誤吸、嗆咳嚴(yán)重程度進行想象療法的指導(dǎo)，從糊狀食物開始想象，然后逐步遞進，過度至流質(zhì)飲食，最終為普通食物;對餐具方面則從吸管開始想象，逐步過渡至勺子及筷子等，想象上述餐具的應(yīng)用方式，并著重進行吹口哨、伸卷舌及舔唇等動作;想象患者喜好的飲食，刺激吞咽反射與動作。兩組均治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組干預(yù)前后的洼田飲水試驗結(jié)果，洼田飲水試驗：患者端坐，喝下30 mL溫開水，然后進行嗆咳情況的評估，包括1～5級，隨著級別的升高表示可能存在嗆咳及嗆咳加重，其中1級，5 s之內(nèi)喝完為正常;1級，5 s以上喝完或2級為可疑;3～5級表示患者異常[4]。（2）SSA量表：是用于吞咽功能評估的有效標(biāo)準(zhǔn)之一，本標(biāo)準(zhǔn)包括一般性評估，對患者的基本情況進行評估，評分范圍為8～23分;然后飲一湯匙水3次，并對患者的喉部運動進行觀察，主要評估咳嗽、喘鳴及吞咽后嗓音情況等幾個方面，本方面的評分范圍為5～11分;在患者的上述兩個方面均無明顯異常的情況，讓患者服用60 mL水，然后評估其飲用的時間及咳嗽、喘鳴和吞咽后嗓音等幾個方面，評分范圍為5～12分。評分越高表示吞咽功能越差。患者飲水時嗆咳或飲水后聲音變化為陽性，無上述情況為陰性[5]。（3）SWAL-QOL量表：專門為吞咽障礙患者設(shè)計的生活質(zhì)量自評工具。該問卷由44個條目組成，從吞咽負(fù)擔(dān)、吞咽癥狀、進食時間、進食意愿、食物選擇、語言交流、飲食恐懼、社會功能、心理健康、疲勞、睡眠共11個維度全面概括吞咽障礙患者的生活質(zhì)量。采用Likert 5級評分原則，每個條目分5個等級進行評分，由差到好依次分值為1～5分。分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好[6]。（4）觀察并統(tǒng)計兩組的吸入性肺炎發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男18例，女12例;年齡43～75歲，平均（62.0±6.9）歲;病程8～30 d，平均（20.0±2.1）d;其中出血性卒中10例，缺血性卒中20例。觀察組男17例，女13例;年齡41～75歲，平均（62.2±6.8）歲;病程7～30 d，平均（19.8±2.3）d;其中出血性卒中9例，缺血性卒中21例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預(yù)前后的洼田飲水試驗結(jié)果比較 干預(yù)前，兩組的洼田飲水試驗結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)2、4周后，觀察組的洼田飲水試驗結(jié)果顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.096、2.707，P=0.036、0.007），見表1。

2.3 兩組干預(yù)前后的SSA量表評估結(jié)果比較 干預(yù)前，兩組的SSA量表評估結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)2、4周后，觀察組的SSA評估結(jié)果均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組干預(yù)前后的SWAL-QOL量表評分比較 干預(yù)前，兩組的SWAL-QOL量表各方面評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)2、4周后，觀察組的SWAL-QOL量表各方面評分均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組的吸入性肺炎發(fā)生情況比較 對照組中發(fā)生5例吸入性肺炎，發(fā)生率為16.67%（5/30）;觀察組未發(fā)生吸入性肺炎，發(fā)生率為0。觀察組的吸入性肺炎發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=5.555，P=0.019）。

3 討論

中風(fēng)是臨床高發(fā)病，且致殘率及致死率均較高，同時，卒中后的并發(fā)癥較多，其中卒中后吞咽障礙在本病患者中表現(xiàn)突出。卒中后吞咽障礙的發(fā)生主要為由于卒中導(dǎo)致吞咽反射障礙及吞咽運動失調(diào)等[7-8]，對于本類不良情況的康復(fù)治療研究多見，其中中醫(yī)治療干預(yù)的效果受認(rèn)可程度不斷提升，舌針在吞咽障礙患者中的應(yīng)用率持續(xù)升高，其對于本類患者的作用具有針對性，可起到醒腦開竅、舒通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀等功效，對于咽喉相關(guān)疾病的作用較受肯定[9-11]，因此對于促進患者康復(fù)具有積極作用。另外，運動想象療法則通過調(diào)動患者機體感官來實現(xiàn)模仿的作用，模仿對象為實際執(zhí)行動作和行為，由此誘導(dǎo)大腦皮質(zhì)相同區(qū)域接受康復(fù)訓(xùn)練，因此在卒中導(dǎo)致的功能障礙患者中具有較高的應(yīng)用價值[12-13]。臨床中關(guān)于舌針與運動想象療法在中風(fēng)后各類障礙患者中的應(yīng)用研究均可見，但是其應(yīng)用于吞咽障礙患者的效果研究極為匱乏，故認(rèn)為對本類患者的進一步細(xì)致探究極為必要。

本研究結(jié)果顯示，加用舌針結(jié)合運動想象療法干預(yù)的患者效果顯著優(yōu)于常規(guī)治療加舌針治療的患者，表現(xiàn)為干預(yù)后的洼田飲水試驗、SSA量表及SWAL-QOL量表評估結(jié)果均相對更好，同時吸入性肺炎發(fā)生率也明顯更低，因此肯定了舌針結(jié)合運動想象療法在中風(fēng)后吞咽障礙患者中的應(yīng)用價值。分析原因，可能與舌針對局部的刺激及活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)等作用有關(guān)，其對于咽喉部位的功能恢復(fù)提供了良好的基礎(chǔ)與前提[14-16]，而運動想象療法則通過模仿的作用，使生理變化、腦電波活動的通路與區(qū)域的大部分與實際動作相似，而此類干預(yù)對大腦內(nèi)部是一種刺激，因此有助于病灶周圍腦功能重組[17-20]，臨床應(yīng)用價值較高。

綜上所述，舌針結(jié)合運動想象療法在中風(fēng)后吞咽障礙患者中的臨床效果較好，有助于患者疾病狀態(tài)、生活質(zhì)量的改善及并發(fā)癥的控制，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2020-01-15） （本文編輯：姬思雨）