宮頸擴張球囊在瘢痕子宮足月妊娠促宮頸成熟及引產中的應用

王靜 何逸雯 藺莉 李智

隨著“二孩政策”的放開，剖宮產術后再次妊娠及分娩問題愈來愈引起關注。近年來，剖宮產術后再次妊娠陰道試產(trial of labor after previous cesarean delivery,TOLAC)的理念逐漸被廣大產科醫師所接受。如果TOLAC孕婦能實現陰道分娩(vaginal birth after cesarean section,VBAC)，可顯著降低母體并發癥、縮短術后恢復時間、降低再次妊娠時胎盤植入等并發癥的風險。目前，臨床上實現VBAC的孕婦多為自然臨產者，宮頸條件不成熟的瘢痕子宮孕婦大多拒絕陰道試產。2019年ACOG(American College of Obstetricians and Gynecologists,美國婦產科醫師學會)最新指南[1]指出，對于宮頸條件差的TOLAC患者，不應使用米索前列醇促宮頸成熟或引產，使用機械方法如宮頸擴張球囊促宮頸成熟可能是一種選擇。然而，目前國內對瘢痕子宮足月妊娠者應用宮頸擴張球囊促宮頸成熟與引產的研究較少，效果及安全性尚無定論[2-3]。本研究回顧性分析了北京大學國際醫院婦產科TOLAC孕婦妊娠晚期促宮頸成熟及引產的臨床資料，探討宮頸擴張球囊促宮頸成熟及縮宮素點滴引產在TOLAC中應用的安全性和有效性。

資料與方法

1.對象：回顧性分析2016年1月至2019年12月于北京大學國際醫院產科應用宮頸擴張球囊促宮頸成熟與縮宮素點滴引產的60例TOLAC孕婦為研究組，選擇同期年齡、孕周、孕前體重指數(BMI)匹配的非瘢痕子宮孕婦60例作為對照組，同樣應用宮頸擴張球囊促宮頸成熟與縮宮素點滴引產。本研究已經獲得醫院倫理委員會批準,所有對象均簽署知情同意書。

2.納入和排除標準：(1)納入標準。單胎頭位；妊娠37～41周；產前宮頸Bishop評分<6分；骨盆測量正常；陰道微生態正常；B族鏈球菌陰性；NST反應型。研究組另需滿足符合TOLAC指征，即患者有強烈的陰道試產愿望，既往有一次子宮下段橫切口剖宮產術史，切口愈合良好、無感染，無頭盆不稱等剖宮產指征，2次分娩間隔>18個月，估計胎兒體重不足4 000 g。

(2)排除標準。多胎妊娠；前置胎盤；胎盤早剝；臀位等胎位異常；生殖道感染；嚴重內科合并癥等。

3.TOLAC孕婦及對照組引產前的準備：評估胎兒體重、胎頭銜接情況、胎方位及宮頸條件，復查陰道微生態及宮頸分泌物培養均為陰性，Bishop評分<6分者，經陰道放置宮頸擴張球囊(CVB-18F，深圳市興心達醫學新科技有限公司)，向子宮球囊導管(紅色標有“U”)和陰道球囊導管(綠色標有“V”)分別注入80 ml生理鹽水。放置球囊后30 min行NST，期間監測胎心胎動及孕婦一般情況。如發生胎膜早破、規律宮縮臨產、或過強/過頻宮縮，則隨時取出球囊；否則于第二日清晨8點(放置球囊時間12～24 h)取出球囊，再次評估宮頸Bishop評分≥6分者，行縮宮素點滴引產。TOLAC 孕婦引產過程中持續電子胎心監護，嚴密觀察患者的生命體征、主訴及一般情況；密切注意產程進展；備血、開放靜脈，產程中若出現胎兒窘迫、產程異常、先兆子宮破裂等情況立即轉行剖宮產術。產后密切觀察生命體征、陰道出血及子宮復舊情況。

4.觀察指標：(1)一般情況。包括兩組年齡、BMI、孕期增重、分娩孕周、新生兒出生體重等。(2)促宮頸成熟效果評價。宮頸Bishop評分提高≥2分為有效，Bishop評分提高<2分或引產72 h未臨產為無效。(3)母兒不良結局指標。包括中轉剖宮產率、急性絨毛膜羊膜炎發生率、產程時間、產后出血率、新生兒窒息率、子宮破裂、新生兒死亡等情況。

5.統計學處理：采用 SPSS 25.0 進行數據分析，正態分布的計量資料以均數±標準差表示，兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數(四分位數范圍)即[Median(Q1,Q3)]表示，兩組間的比較采用秩和檢驗。計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1.兩組患者基線資料比較：兩組患者的年齡、分娩孕周、孕前BMI、孕期增重及新生兒出生體重等基線資料比較，差異無統計學意義。見表1。

2、兩組患者應用宮頸擴張球囊促宮頸成熟與引產的效果及母兒結局比較：兩組患者使用宮頸擴張球囊后，宮頸Bishop評分明顯提高，促宮頸成熟有效率分別為88.3%和90.0%，組間差異無統計學意義。兩組患者的產程時間、中轉剖宮產率、產鉗助娩率等差異均無統計學意義。母兒結局方面，兩組患者的產后出血率、新生兒窒息率、急性絨毛膜羊膜炎發生率等差異均無統計學意義見表2。兩組患者均無新生兒死亡、子宮破裂等發生。

討論

妊娠晚期引產是指在自然臨產前通過藥物等手段使產程發動，達到分娩的目的，是產科處理高危妊娠常見的手段之一。引產成功與否主要取決于子宮頸成熟度，對宮頸不成熟(Bishop評分<6分)而實施引產的初產婦，剖宮產的風險會提高2倍[4]。促宮頸成熟的方法包括前列腺素制劑和機械性促宮頸成熟兩種，兩種方法有各自的適應癥、禁忌癥和優缺點[4]。目前，尚無足夠的研究進行機械性方法與前列腺素制劑促宮頸成熟有效性的比較，但比較確切的觀點認為，前列腺素制劑較機械性方法可能會增加宮縮過頻(伴或不伴胎心率改變)的風險，機械性促宮頸成熟有潛在的胎膜早破、感染、宮頸損傷等可能。研究表明，妊娠晚期采用機械性方法促宮頸成熟較為安全可靠，臨床可推廣應用[5]。

目前對TOLAC患者進行促宮頸成熟的研究樣本量較小，其安全性尚難定論。一項較大樣本的研究表明，既往有陰道分娩史的瘢痕子宮孕婦，如宮頸條件成熟，引產后TOLAC成功率高達91%；但宮頸條件不成熟時，成功率降至77%。既往無陰道分娩史者，如宮頸條件成熟，引產后TOLAC成功率為69%；宮頸條件不成熟時成功率僅為45%[6]。可見宮頸條件成熟對引產成功率至關重要。2019年ACOG更新的指南中[1]指出，對宮頸條件不成熟的TOLAC孕婦，使用米索前列醇(前列腺素E1)可增加子宮破裂的風險，不建議有剖宮產史或子宮手術史的足月孕婦使用米索前列醇促宮頸成熟或引產；而使用機械方法促宮頸成熟(如水囊引產)并未增加子宮破裂的風險，可能是臨床的一種選擇。關于足月TOLAC患者能否使用前列腺素E2(商品名：普貝生)促宮頸成熟，目前尚沒有足夠的研究。中國2014年“妊娠晚期促子宮頸成熟與引產指南”[4]強調，既往有子宮下段橫切口剖宮術史的孕婦采用機械性促宮頸成熟是安全的，子宮破裂率與自然臨產者相似；縮宮素引起子宮破裂的風險絕對值較低，可用于TOLAC孕婦的引產。中國2016年制定的“剖宮產術后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(2016)”[7]指出，有引產指征的孕婦可考慮使用水囊引產或小劑量縮宮素引產，縮宮素引產要特別注意縮宮素的劑量、宮縮強度、產程進展、胎頭下降及母兒狀態；前列腺素類藥物(如米索前列醇)可增加子宮破裂的風險，不建議用于TOLAC孕婦的促子宮頸成熟[8]。2015年澳大利亞昆士蘭州的臨床指南[9]也認為，有剖宮史的孕婦臨床可用宮頸放置Foley尿管促宮頸成熟。本研究應用宮頸擴張球囊+小劑量縮宮素對TOLAC孕婦和對照組孕婦進行了宮頸促宮頸成熟和引產，發現兩組患者使用擴張球囊后，宮頸Bishop評分明顯提高，促宮頸成熟有效率分別為88.3%和90.0%，兩組差異無統計學意義。可見，瘢痕子宮使用宮頸擴張球囊促宮頸成熟的效果較為肯定，并不會因為子宮瘢痕的存在降低促宮頸成熟有效率。基于目前對TOLAC孕婦促宮頸成熟和引產方式的研究，筆者認為TOLAC孕婦應用機械性促宮頸成熟如宮頸擴張球囊和小劑量縮宮素點滴引產是目前較為安全、有效的方式，但因為大多數都是回顧性的研究，還有待于進一步深入的隨機對照研究進行證實。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組患者促宮頸成熟及母兒結局情況

VBAC的母兒并發癥方面，隊列研究顯示引產比期待處理的剖宮產率低，在39周引產的VBAC成功率也高于期待處理[10]。Stock等[11]的報道發現，孕39～41周瘢痕子宮孕婦引產后陰道分娩率高于自然臨產者，但產后出血率及新生兒需要入院治療率均有所升高。本研究中，瘢痕子宮孕婦妊娠晚期使用球囊促宮頸成熟后陰道分娩成功率為86.7%，略高于以往的研究結果(70.0%～85.0%)[2-3]；研究組與對照組相比，差異無統計學意義；分析與本研究嚴格評估TOLAC適應癥、準確估計胎兒大小、排除頭盆不稱等有關系。并且本研究中兩組孕婦在產程時間、急性絨毛膜羊膜炎、產后出血率、新生兒窒息率等母兒不良結局方面差異均無統計學意義，而且兩組患者中均無子宮破裂病例的發生。可見，瘢痕子宮使用宮頸擴張球囊亦是安全有效的，并不會因為子宮瘢痕的存在增加引產失敗和母兒并發癥的發生率。

綜上所述，對有TOLAC愿望的孕婦，經嚴格評估TOLAC適應癥后，對宮頸條件未成熟的者，采用宮頸擴張球囊促宮頸成熟與縮宮素點滴引產可顯著提高宮頸Bishop評分、有效進入產程，并未增加母兒的并發癥，較為安全有效，有條件的醫院可推廣應用。但本研究樣本量較小，仍需進一步大樣本隨機對照研究證實。