普通型及重型新型冠狀病毒肺炎患者病毒復制情況與肝臟損傷關系

劉召波 林棟棟 段鐘平 胡中杰 殷繼明，5 徐斌 栗光明

首都醫科大學附屬北京佑安醫院1普通外科中心，2疑難肝病及人工肝中心，3重癥肝病科，4感染綜合科（北京100069）；5北京市肝病研究所（北京100069）

在臨床觀察中發現部分新型冠狀病毒肺炎（coronavirus infectious disease 2019，COVID-19）患者伴有不同程度的肝損傷表現［1-4］，針對COVID-19患者相關肝損傷的病因也引起了廣泛討論，但目前尚未見新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）復制情況與肝臟損傷關系的研究。為分析COVID-19病毒核酸情況與肝臟損傷的關系，筆者回顧性分析我院收治的普通型及重型COVID-19 患者病毒核酸結果與肝臟生化指標。

1 對象與方法

1.1 研究對象納入2020年2月7日至3月20日在首都醫科大學附屬北京佑安醫院依據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》［5］診斷標準確診的19 例COVID-19 患者，根據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》分為：輕型，普通型，重型及危重型。排除輕型及危重型患者（輕型患者癥狀輕微，缺乏臨床檢驗數據，危重型患者往往合并多器官功能衰竭，影響肝臟功能的因素較多，故本文未納入輕型及危重型患者）。隔日檢測COVID-19 患者咽拭子，收集患者核酸陽性期間肝臟功能指標及核酸轉陰后肝臟功能指標進行統計學分析。

1.2 病毒核酸檢測方法入組患者呼吸道標本新型冠狀病毒核酸檢測采用RT-PCR 方法，使用ABI7500 定量PCR 儀（Thermofisher）+新型冠狀病毒ORF1ab/N 基因雙重實時熒光PCR 檢測試劑盒（TaqMan探針法）（北京卓誠惠生生物科技股份有限公司），以及Quant Studio 3 QS3 定量PCR 儀（Thermofisher）+新型冠狀病毒SARS-CoV-2 核酸檢測試劑盒（熒光PCR 法）（上海伯杰醫療科技有限公司）兩種方法確認檢測結果。

1.3 肝臟功能指標檢測方法采用Dimension RxL Max 全自動生化分析儀檢測患者血液標本，丙氨酸轉氨酶（ALT）正常值：9～50 U/L（男），7～40 U/L（女），天冬氨酸轉氨酶（AST）正常值：15～40 U/L（男），13～35 U/L（女），總膽紅素（TBil）正常值范圍5～21 μmol/L。

1.4 統計學方法應用SPSS 22.0 統計軟件，計數資料兩組間比較采用Fisher 精確概率檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料共納入19例確診COVID-19患者，普通型13 例（68.4%），重型6 例（31.6%），患者年齡31～71 歲，中位年齡為60 歲；男7 例（36.8%），女12 例（63.2%），均無病毒性肝炎、酒精性肝炎等基礎肝病，8 例患有高血壓，4 例患有2 型糖尿病，1 例合并HIV 感染。19 例患者基本情況見表1。

表1 患者基本情況Tab.1 Patients′characteristics

2.2 患者病毒核酸結果與肝功能指標的關系分別統計核酸檢測陽性及核酸檢測陰性這兩個階段內出現ALT、AST 及TBil 升高的患者比例，在核酸檢測陰性組考慮了ALT、AST 及TBil 升高的情況分為延續性升高（核酸陽性時即存在肝酶升高，核酸轉陰后仍存在肝酶升高）和原發性升高（核酸陽性時無肝酶升高，核酸轉陰后首次出現肝酶升高）兩種情況。結果見表2、3。

2.2.1 患者病毒核酸結果與ALT變化關系核酸陽性期間6/19 患者（31.6%）出現ALT 升高；核酸陰性期間10/19患者（52.6%）存在ALT升高，其中4例患者為核酸陽性期間ALT 延續性升高，6 例患者為核酸陰性期間原發性升高；共計12 例（63.2%）患者疾病期間出現ALT升高，9例為一過性升高，出院時可降至正常，3 例至出院時仍存在異常（1 例ALT 69U/L，1 例ALT 111 U/L，1 例患者ALT 59 U/L，且呈下降趨勢）（圖1）；核酸陽性和核酸陰性期間出現ALT升高的患者比例差異均無統計學意義（P=0.319），核酸陽性和核酸陰性期間患者ALT 原發性升高的患者比例差異均無統計學意義（P=1.000）。

表2 患者病毒核酸結果與肝功能指標變化關系Tab.2 Relationship between viral nucleic acid test result and liver function 例（%）

表3 患者病毒核酸結果與肝功能指標變化關系Tab.3 Relationship between viral nucleic acid test result and liver function 例（%）

圖1 患者病毒核酸結果與ALT 變化關系Fig.1 Relationship between viral nucleic acid test result and ALT

2.2.2 患者病毒核酸結果與AST 變化關系核酸陽性期間8/19 患者（42.1%）出現AST 升高；核酸陰性期間8/19患者（42.1%）存在AST升高，其中6例患者為核酸陽性期間AST 延續性升高，2 例患者為核酸陰性期間原發性升高；共計10 例（52.6%）患者疾病期間出現AST升高，7例為一過性升高，出院時可降至正常，3 例患者至出院時仍存在異常，1 例AST 68 U/L，1例AST 66 U/L，1例患者AST 43 U/L，且呈下降趨勢（圖2）。核酸陽性和核酸陰性期間出現AST升高的患者比例差異無統計學意義（P=1.000），核酸陽性和核酸陰性期間患者AST 原發性升高的患者比例差異無統計學意義（P=0.062）。

圖2 患者病毒核酸結果與AST 變化關系Fig.2 Relationship between viral nucleic acid test result and AST

2.2.3 患者病毒核酸結果與TBil 變化關系核酸陽性期間2/19 患者（10.5%）出現TBil 升高，分別為25.8 μmol/L 和23 μmol/L，均為一過性升高，出院時降至正常；核酸陰性期間無患者出現TBil 升高。核酸陽性和核酸陰性期間患者AST 原發性升高的患者比例差異無統計學意義（P=0.486）見圖3。

圖3 患者病毒核酸與TBil 變化關系Fig.3 Relationship between viral nucleic acid test result and TBil

3 討論

COVID-19 患者以肺部病為主，伴隨肺外器官的損傷，臨床實踐和有關文獻報道顯示［1-4，6-7］部分COVID-19 患者存在不同程度的肝臟生化學異常，主要表現為ALT、AST 及TBil 的升高。目前關于COVID-19 患者發生肝損傷的機制尚不明確。

本研究顯示COVID-19 患者可出現ALT、AST，TBil 肝臟生化指標水平升高，目前的文獻［8-9］總結了可能的原因：（1）SARS-CoV-2 的直接毒性作用；（2）SARS-CoV-2 感染所致的應激與全身炎癥反應；（3）COVID-19 所致的肝臟缺血和低氧；（4）原有基礎肝病的激發或加重；（5）藥物性肝損傷。

目前尚未見到SARS-CoV-2 病毒核酸情況與肝臟損傷關系的研究，本文假設SARS-CoV-2 病毒復制與肝臟損傷存在關系，則在病毒陽性復制期間肝臟損傷發生率應高于病毒核酸陰性期間肝臟損傷發生率，但本研究顯示COVID-19 患者雖有肝臟酶學指標升高，但病毒核酸陽性期間和病毒核酸陰性期間患者發生肝功能異常的比例無統計學差異，本文考慮到一部分患者在核酸轉陰后的肝酶活性升高，為核酸陽性期間延續性升高，始發的肝損傷因素存在于核酸陽性期間，如果混合統計會降低差異率，故本文還討論了核酸陰性期間原發性肝損傷的情況，同樣無統計學差異，這一結果不支持SARS-CoV-2 病毒直接導致COVID-19 患者肝臟損傷。此外有研究提示SARSCoV-2 主要通過與受體-血管緊張素轉換酶2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）蛋白相結合進入細胞內［10］，但關貴文等［11］通過對GEO 數據庫（GSE115469）的肝組織單細胞測序數據分析證明ACE2 在肝細胞中表達極低，主要是在膽道細胞上表達［12］。同樣證實SARS-CoV-2 病毒無法通過ACE2 進入肝細胞而直接導致COVID-19 患者肝細胞損傷。該研究的人群中多數接受了藥物干預治療，治療COVID-19 的抗病毒藥物，如洛匹那韋利托那韋、利巴韋林、磷酸氯喹、阿比多爾等均有導致肝損傷的風險［13-16］，筆者認為在普通型及重型患者中患者出現肝酶異常，可能與藥物性肝損傷關系密切。文獻顯示，COVID-19 患者的肝活檢標本病理檢查顯示［17］中度微血管性脂肪變性和輕微小葉及門脈異常，從而推測可能與病毒損害或藥物性損害有關，但需要注意的是這是一例危重型死亡患者的病理報告，患者病情進展迅速，治療過程中使用可能會導致肝損傷的抗病毒藥物，此外患者在其病程終末期經歷嚴重低氧血癥，并最終死于心臟驟停，疾病過程中存在感染所致的應激與全身炎癥反應，肝臟缺血和低氧血癥以及藥物性肝損傷可能。因此，并無確鑿病理學證據支持SARS-CoV-2 感染引起的肝損傷。因此考慮COVID-19 患者肝損傷的由病毒直接導致可能性小，由其他因素，尤其是藥物因素導致可能性大。

綜上所述，本項單中心回顧性研究結果提示普通型，重型COVID-19 患者可出現ALT、AST，TBil肝臟生化指標水平升高，但大部分以一過性肝臟生化指標升高為主；SARS-CoV-2 病毒復制與COVID-19 患者的肝臟損傷未見明顯直接關系。本研究不足之處為病例數較少，缺乏患者病理資料支持，期待在后續的研究中進一步補充。