針刺聯合下肢康復訓練治療腦梗死后膝關節功能障礙臨床觀察※

韓 冰 游 越 劉建瑞 劉 冰

(河北省秦皇島市中醫醫院康復醫學科，河北 秦皇島 066000)

腦梗死又稱缺血性卒中，是由各種原因引起的局部腦供血障礙，腦組織缺血、缺氧性壞死，導致神經功能缺損[1]。該病具有發病率高、致殘率高的特點，隨著醫學技術的進步，腦梗死患者的生存率大大提高，但大多數患者會留下不同程度的后遺癥，其中偏癱是腦梗死最常見的功能障礙之一，可導致運動通路上運動神經元損傷，并觸發相應的肢體功能障礙，導致膝關節肌力失調，阻礙隨意運動，影響平衡及步行功能，最終影響患者恢復正常運動[2-3]。下肢康復訓練是臨床應用較為普遍的康復手段，但單純康復訓練效果一般[4]。有研究顯示，針刺聯合現代康復訓練治療腦梗死偏癱患者有獨特優勢[5]。2017-01—2018-12，我們應用針刺聯合下肢康復訓練治療腦梗死后膝關節功能障礙41例，并與單純應用下肢康復訓練治療39例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]中腦梗死的診斷標準及《現代偏癱治療學》[7]中膝關節功能障礙診斷標準。

1.1.2 納入標準 符合上述診斷標準；意識清楚，生命體征平穩；臨床表現為膝關節活動受限伴疼痛；首次發病；生命體征處于平穩狀態；本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，患者及家屬自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 患有嚴重心、肝、腎疾病者；患者病情不穩定；嚴重認知、視聽功能障礙及精神疾病；腦出血患者；短暫性腦缺血發作患者；不能配合完成治療周期患者。

1.2 一般資料 全部80例均為我院康復醫學科住院患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組41例，男26例，女15例；年齡50～73歲，平均(62.56±5.42)歲；病程10～29 d，平均(20.38±2.69)d；梗死部位：左側基底節區17例，右側基底節區24例；左膝關節功能障礙22例，右膝關節功能障礙19例；中國卒中患者神經功能缺損評分(CSS)平均(18.75±3.41)分。對照組39例，男23例，女16例；年齡51～71歲，平均(62.71±5.51)歲；病程10～30 d，平均(20.42±2.72)d；梗死部位：左側基底節區19例，右側基底節區20例；左膝關節功能障礙21例，右膝關節功能障礙18例；CSS平均(18.81±3.45)分。2組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均予常規基礎治療。包括營養腦神經及改善腦微循環，對癥處理危險因素治療。

1.3.1 對照組 予下肢康復訓練。牽張、擠壓關節，促進關節深感覺的恢復；偏癱側膝關節做15°～30°屈伸運動，避免出現髖關節代償運動；加強股四頭肌、腘繩肌肌力訓練， 20°上斜坡站立訓練，站立時注意膝關節控制。每次40 min，每日1次，每周6次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上聯合針刺。以督脈、華佗夾脊穴為主，使用0.30 mm×40 mm無菌針灸針(天津億朋醫療器械有限公司)，督脈自大椎至長強華佗夾脊穴，向上斜刺，得氣后捻轉提插1 min，配合患側髀關、血海、陽陵泉、足三里，直刺15～20 mm，均行提插捻轉平補平瀉法，留針30 min，中途不行針，每日1次。

1.3.3 療程 2組均治療30 d。

1.4 觀察指標及方法 ①應用三維步態分析評估系統(G-WALK型，意大利BTS公司)記錄2組治療前后患側下肢關節活動度(髖關節最大屈曲伸展角度、膝關節最大屈曲伸展角度、踝關節背屈跖屈活動角度)。②應用三維步態分析評估系統采集2組治療前后10 m 步行步長、步寬、步頻及步速。③比較2組治療前后下肢Fugl-Meyer評定量表(FMA)[8]、改良Barthel指數(BI)評分[9]，下肢FMA總分為34分，分值越高，運動功能越好；BI評分越高，自理能力越強。④參照健康調查簡表(SF-36)[10]，自擬生活質量評測量表，對患者治療前后生活質量進行評價，包括生理、心理、社會及環境評分，評分越高，生活質量越好。

1.5 療效標準 顯效：膝關節活動基本恢復；有效：膝關節屈曲改善30°～60°；無效：膝關節活動無改善或加重[11]。以顯效+有效統計總有效。

2 結 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后患側下肢關節活動度比較 見表2。

表2 2組治療前后患側下肢關節活動度比較

由表2可見，2組治療后髖關節最大屈曲伸展角度、膝關節最大屈曲伸展角度及踝關節背屈跖屈活動角度均較本組治療前增加(P<0.05)，且治療組增加更明顯(P<0.05)。

2.3 2組治療前后步態參數比較 見表3。

表3 2組治療前后步態參數比較

由表3可見，2組治療后步長、步寬、步頻及步速均較本組治療前增加(P<0.05)，且治療組增加更明顯(P<0.05)。

2.4 2組治療前后下肢FMA、BI評分比較 見表4。

表4 2組治療前后下肢FMA、BI評分比較 分，

由表4可見，2組治療后下肢FMA、BI評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。

2.5 2組治療前后生活質量評分比較 見表5。

表5 2組治療前后生活質量評分比較 分，

由表5可見，2組治療后生理、心理、社會及環境評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。

3 討 論

腦梗死有較高的發病率及死亡率，據調查顯示，我國腦梗死患者約有515～744萬人，其中死亡率為每年每10萬人口116～142例[12]。偏癱是腦梗死患者常見的后遺癥，指肢體與面肌的運動障礙，其中以膝關節功能障礙對患者的影響最大。腦梗死后大腦會失去對低級中樞的調節能力，產生異常運動模式，使患者肌力異常，產生肢體、平衡等方面運動障礙，以膝關節功能障礙為主，嚴重影響患者日常生活能力，因此恢復腦梗死偏癱患者膝關節功能，是臨床康復的主要目的之一[13]。下肢康復訓練是臨床治療腦梗死后膝關節功能障礙患者常用的康復方法，主要通過協助患者建立正確的運動模式，進行連續、反復的負重運動，充分運用感覺刺激，促進痙攣肌肉牽拉，保證患者肢體進行正常的被動訓練，強化正常運動模式輸入，提高患者下肢運動能力，改善偏癱患者膝關節功能障礙。但該方法有一定的局限性，是以被動運動為主，缺乏目標導向性，會使患者產生依賴感，不動用自己的力量，效果一般[14]。

中醫學認為，腦梗死后膝關節功能障礙屬痹證、痿證范疇。腦梗死患者正氣虧虛，臟腑精氣虛衰，出現經絡不通，血氣不和，筋脈失養為其根本，主要病機為腦絡氣滯血瘀，筋脈阻滯，氣血運行障礙，筋骨肌肉失去氣血津液濡養，則關節運動失常而屈伸不利，甚則僵硬。針刺治療腦梗死后膝關節功能障礙的穴位選擇和方法多種多樣[15]，本研究以督脈、華佗夾脊穴為主要穴位，配合其中督脈主腦、絡腎，可調和全身陰陽、經脈；華佗夾脊穴毗鄰督脈，調神通絡，補瀉經氣，刺之可平衡陰陽、氣血，筋絡得以榮養，促進肢體功能恢復。中醫理論認為脾統血，脾經為多血之經，配穴選髀關、血海、陽陵泉、足三里，髀關出自《靈樞·經脈》，屬足陽明胃經，針刺可舒筋活絡，有緩解膝(髖、股)痛作用；血海為血匯之處，針刺可化血為氣，調理氣血；足三里是足陽明胃經的合穴，足陽明胃經為多氣多血之經，同時刺激陽陵泉具有活血通絡、疏調經絡功效。

本研究結果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，其原因可能是下肢康復訓練通過協助患者建立正確的運動模式，進行持續重復的負重運動，改善其下肢運動能力；患者在完成下肢康復訓練時難以忍痛，此時針刺可發揮止痛優勢，有效緩解肢體疼痛，保證康復訓練持續進行。

有研究認為，腦梗死后偏癱是高級中樞神經受損后，控制中樞的能力減弱而出現肢體運動功能異常[16]。膝關節穩定性是患者站立與行走的基礎，其中肌肉的力量和屈伸肌的協調起重要作用，若長時間不活動，則引起關節囊攣縮，關節液變稀，降低了軟骨的營養，加上缺乏“擠壓”效應，可使軟骨變薄破壞，造成關節功能障礙，因此改善膝關節穩定性對患者的步行能力有重要作用[17]。本研究結果顯示，2組治療后髖關節最大屈曲伸展角度、膝關節最大屈曲伸展角度及踝關節背屈跖屈活動角度均較本組治療前增加(P<0.05)，且治療組增加更明顯(P<0.05)。說明針刺聯合下肢康復訓練治療，能改善患者患側下肢關節活動度，其原因可能是因為下肢康復訓練運用感覺刺激促進痙攣肌肉牽拉，擴大關節活動度，而針刺可增加腦梗死患者腦組織中血氧供應，保護局部腦組織，改善腦功能，達到改善肌張力目的，通過改善腦梗死患者下肢關節活動度，從而改善膝關節功能障礙[18]。

膝關節功能障礙引起的偏癱步態是腦梗死偏癱后的典型特征，步長、步寬、步頻及步速是反映個體步行能力的敏感指標。本研究結果顯示，2組治療后步長、步寬、步頻及步速均較本組治療前增加(P<0.05)，且治療組增加更明顯(P<0.05)。說明針刺聯合下肢康復訓練治療的患者步態改善優于單純使用下肢康復訓練。

下肢FMA評分可精細、定量評測下肢運動功能；BI是對患者日常生活活動功能狀態的評定。SF-36量表是一種多目的、簡明生活質量調查問卷，能客觀、科學、真實地評價患者生活質量，具有實際社會意義。我們在此基礎上自擬生活質量評測量表，觀察患者治療前后生理、心理、社會及環境評分變化。結果顯示，2組治療后下肢FMA、BI評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)；2組治療后生理、心理、社會及環境評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。說明針刺可提高大腿肌及膝關節的有效功能性，改善運動控制能力及日常生活能力，從而提高患者生活質量。

綜上所述，針刺聯合下肢康復訓練治療腦梗死后膝關節功能障礙效果顯著，能增加患側下肢關節活動度，改善步態，提高生活質量，值得臨床推廣應用。