早期腸內(nèi)營養(yǎng)對老年股骨頸骨折術(shù)后營養(yǎng)狀況及免疫功能的影響

郭彥華 白云飛 石明祥

(貴州水礦控股集團有限責任公司總醫(yī)院 1骨二科，貴州 六盤水 553000；2康復(fù)科)

股骨頸骨折是老年骨折中常見的類型，骨折后手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后常需臥床休息、胃腸消化和吸收功能改變、老年人自身恢復(fù)能力等更進一步加重了其營養(yǎng)不良狀態(tài)。臨床研究表明，若在沒有營養(yǎng)物質(zhì)的有效支持下，易造成骨質(zhì)愈合能力差，術(shù)后感染風險提高，如恢復(fù)不良極易使患者殘疾，故而提供及時、合理的營養(yǎng)治療是改善老年患者臨床結(jié)局的關(guān)鍵〔1，2〕。術(shù)后營養(yǎng)支持已被公認為是促進機體恢復(fù)的一種有效方法，但傳統(tǒng)臨床治療中并未對患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況予以足夠重視，且為患者進行飲食指導(dǎo)僅是基礎(chǔ)治療教學(xué)課本上的一些知識。隨著時代的快速發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)療水平的不斷進步與提高，老年患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況逐漸受到各科重視，而尋找合理治療方案亦是臨床所關(guān)注的重點〔3〕。本文旨在探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)對老年股骨頸骨折術(shù)后營養(yǎng)狀況及免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年4月至2018年11月于貴州水礦控股集團有限責任公司總醫(yī)院收治的老年股骨頸骨折患者108例，納入標準〔4〕：①經(jīng)X線或CT等影像學(xué)檢查明確股骨頸基底部到股骨頸頭頸交界處存在骨折；②年齡63～82歲；③營養(yǎng)風險篩查(NRS2002)≥3分；④患者及其家屬均了解此次研究并同意配合。排除標準：①伴有消化道出血、腹部損傷、腸梗阻者；②合并心肝腎等重要臟器功能障礙者；③伴有嚴重內(nèi)分泌疾病或惡性腫瘤者；④伴有糖尿病等可影響切口愈合疾病者。隨機分為對照組(54例)和研究組(54例)。對照組男31例，女23例；年齡65～82歲，平均(75.06±7.95)歲；體重指數(shù)(BMI)16.54～30.27 kg/m2，平均(24.54±5.76)kg/m2；手術(shù)方式：加壓空心螺釘內(nèi)固定26例，人工股骨頭置換術(shù)19例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)9例。研究組男33例，女21例；年齡63～82歲，平均(75.31±7.67)歲；BMI 16.67～30.16 kg/m2，平均(24.68±5.65)kg/m2；手術(shù)方式：加壓空心螺釘內(nèi)固定25例，人工股骨頭置換術(shù)18例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)11例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2方法 入院后對照組僅給予正常飲食干預(yù)，不進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。觀察組于術(shù)后第1天開始在正常飲食干預(yù)的基礎(chǔ)上，予以腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(紐迪希亞制藥(無錫)有限公司；國藥準字：H20010284；規(guī)格：1 kCal/ml)治療，根據(jù)老年患者年齡、體質(zhì)量等因素計算出其每日所需能量，以合理制定患者熱量需求、三大營養(yǎng)物質(zhì)配比、蛋白質(zhì)來源及比例，具體計算公式為熱量25～30 kCal/(kg·d)，蛋白質(zhì)1.0～1.2 g/(kg·d)〔5〕。普遍用量為第1天口服腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液100 ml/次，5次/d，密切觀察患者治療情況，2～3 d后按照患者一般情況、評估所得營養(yǎng)狀態(tài)，逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液劑量至1 000 ml/d(分5次給予)。此外，若因營養(yǎng)液而出現(xiàn)食欲不振、消化不良等情況，立即給予對癥處理并及時調(diào)整治療劑量或其他處理方法；若患者在治療過程中進食困難，可經(jīng)鼻胃管給予輸注。

1.3觀察指標 ①于治療前、出院時及出院后2個月抽取患者清晨空腹外周靜脈血3 ml，37℃水浴孵育20 min，3 000 r/min離心10 min，分離血清，采用全自動生化分析儀測定血清中前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)、白蛋白(Alb)等營養(yǎng)指標，檢測儀器由深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)。②同上方法制備血清，采用AQT90 FLEX免疫分析儀測定患者血清中免疫球蛋白(Ig)G、IgA、IgM水平，同時測定T淋巴細胞亞群CD4+、CD8+水平，并計算出 CD4+/CD8+比值。③術(shù)后記錄患者切口干燥時間與愈合時間、切口皮膚壞死例數(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組切口愈合情況比較 研究組術(shù)后切口愈合時間、切口干燥時間均顯著低于對照組(P<0.01)，切口皮膚壞死發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組切口愈合情況比較

2.2兩組治療前后營養(yǎng)指標比較 治療前，兩組PA、Hb、TF、Alb水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；研究組出院時及出院后2個月PA、Hb、TF、Alb水平明顯高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后營養(yǎng)指標比較

2.3兩組治療前后T淋巴細胞亞群水平比較 治療前，兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；研究組出院時及出院后2個月CD4+、CD4+/CD8+水平明顯高于對照組，而CD8+水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組治療前后T淋巴細胞亞群水平比較

2.4兩組治療前后Ig水平比較 治療前，兩組IgA、IgG、IgM比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；研究組出院時及出院后2個月明顯高于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 兩組治療前后Ig水平比較

3 討 論

隨我國老齡化進程加劇，老年人已成為住院患者中的主要群體，且該類人群多伴有反應(yīng)遲鈍、運動能力下降及生理性退化等現(xiàn)象，易因跌倒而引起股骨頸骨折。有文獻〔6〕報道，受創(chuàng)后的老年患者均會存在一定程度的心理應(yīng)激反應(yīng)，加之老年人多合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，且術(shù)后常需臥床以致消化吸收能力減弱，對飲食產(chǎn)生限制，易影響骨折患者正常食欲。與此同時，骨折術(shù)后對三大營養(yǎng)物質(zhì)的需求增強，但手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥等均增加營養(yǎng)物質(zhì)的消耗，最終促使患者自身營養(yǎng)出現(xiàn)負平衡，繼而誘發(fā)機體抵抗力的逐漸減弱。因此，改善該類患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)是優(yōu)化手術(shù)質(zhì)量的必要途徑之一，但傳統(tǒng)治療并未對老年骨折患者的營養(yǎng)狀態(tài)進行重點關(guān)注。長期臨床實踐表明〔7〕，以往醫(yī)護人員更注重臨床治療的用藥與護理，并將其干預(yù)重點置于患者的生命體征監(jiān)護，對患者營養(yǎng)狀況、營養(yǎng)學(xué)知識等的重視程度均較低。

據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示〔8〕，影響人體健康的各種因素中，營養(yǎng)是機體生存轉(zhuǎn)換、新陳代謝的物質(zhì)基礎(chǔ)，其無疑是最重要的因素之一，但大部分老年骨折患者在發(fā)病后逐漸出現(xiàn)營養(yǎng)不良的癥狀，而營養(yǎng)吸收的下降又將進一步導(dǎo)致疾病惡化。王振恒等〔9〕研究顯示，老年髖部骨折患者的預(yù)后與其營養(yǎng)狀況密切相關(guān)，Alb減低是患者死亡的獨立預(yù)后因素。目前臨床上營養(yǎng)支持主要有腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)，兩種均可補充機體缺乏的蛋白質(zhì)，改善患者營養(yǎng)狀況，但腸外營養(yǎng)存在并發(fā)癥較多，而腸內(nèi)營養(yǎng)更符合人體生理特點，具體表現(xiàn)為可增加身體活動能力，強化心血管功能，減少肺功能損害，亦能夠刺激胃腸激素釋放，促進胃腸功能和胃腸結(jié)構(gòu)的快速恢復(fù)〔10〕。因此，本研究在科學(xué)合理的飲食干預(yù)基礎(chǔ)上，再輔以高熱量、高蛋白的口服營養(yǎng)補充劑，以有效改善患者能量及營養(yǎng)元素攝取，提高其生活質(zhì)量。本研究結(jié)果證實，合理口服營養(yǎng)補充劑可有效優(yōu)化老年股骨頸骨折患者營養(yǎng)狀態(tài)。既往研究表明〔11〕，術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)不佳是影響骨折愈合質(zhì)量的重要因素之一，該狀態(tài)下患者機體自主屏障功能較正常情況有一定幅度下降，對病原菌侵入的抵抗能力不足，再加之老年骨折患者的切口愈合速度及質(zhì)量均不及年輕患者，極易引起感染風險增加或切口愈合困難，如不及時處理，可進展至全身感染性疾病，患者預(yù)后極差。本研究中所用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液主要成分為：麥芽糊精、植物油、酪蛋白、膳食纖維等，不僅可提供人體必需的營養(yǎng)物質(zhì)，每毫升還能夠提供4.184 kJ的熱能〔12〕。本研究結(jié)果表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可明顯改善老年骨折患者切口愈合情況，有利于提升疾病的整體康復(fù)質(zhì)量。有研究報道〔13，14〕，老年股骨頸骨折患者IgA、IgG、IgM等含量較正常人明顯偏低，且存在明顯T淋巴細胞亞群含量異常特征，提示機體細胞免疫及體液免疫系統(tǒng)均受到?jīng)_擊。本研究發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可同時優(yōu)化患者的細胞免疫及體液免疫功能。分析原因可能為：早期腸內(nèi)營養(yǎng)可及時、合理、全程地補充外源性營養(yǎng)物質(zhì)，促進血清蛋白質(zhì)含量提高，同時亦能夠使體內(nèi)分解激素的水平降低，減少機體蛋白質(zhì)消耗，使得抗體合成的各種酶類增加、酶活性升高，從而起到機體免疫系統(tǒng)迅速恢復(fù)的作用。

綜上所述，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠有效優(yōu)化老年股骨頸骨折術(shù)后營養(yǎng)狀況及切口愈合情況，同時可提高機體免疫力。