雙胎妊娠羊膜腔穿刺23 例分析*

黃婷婷，劉艷秋，劉丹平，周吉會

（江西省婦幼保健院產前診斷中心，南昌330006）

近年來，隨著輔助生殖技術的發展，促排卵藥的廣泛應用及高齡孕婦增多， 雙胎妊娠的發生率逐年升高。 雙胎妊娠是常見的高危妊娠之一，其流產率、早產率、母胎并發癥及胎兒出生缺陷率的發生率均較單胎妊娠要高[1]，為防止先天缺陷胎兒出生， 雙胎妊娠的產前篩查及產前診斷需求量日益增多。 但由于雙胎妊娠特殊性、產前診斷手術風險大、家屬期望值高及后續臨床處理困難等特點，增加雙胎產前診斷難度， 且目前我省雙胎產前診斷技術仍屬空白。 本研究通過對23 例在我院產前診斷中心行羊膜腔穿刺的雙胎孕婦進行回顧性分析， 探討羊膜腔穿刺術用于雙胎妊娠的產前診斷的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年12 月至2020 年7 月在我院產前診斷中心因各種指征行羊膜腔穿刺術的雙胎妊娠孕婦23 例，共45 個胎兒。 所有病例無穿刺禁忌癥，具體穿刺指征見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 術前準備 孕婦及家屬均在羊膜腔穿刺術前經過詳細的遺傳咨詢，充分交代穿刺風險及后續處理情況，慎重考慮并簽署術前知情同意書，完善術前相關檢查。

1.2.2 羊膜腔穿刺術 孕婦取平臥位， 術前應用超聲再次核實確定胎兒絨毛膜性、性別、所屬胎盤的位置、胎兒結構特征和羊水情況等，在超聲引導下定位穿刺點，在實時超聲引導下，使用2 根22G 的PTC 針在腹部的2 個不同的位置，分別進入兩個羊膜囊進行連續2 次穿刺，各抽取30ml 羊水，均行染色體核型分析及染色體微陣列分析（CMA）。

1.2.3 選擇性減胎術 當產前診斷結果提示雙胎之一異常時，建議孕婦行選擇性減胎，充分告知減胎目的及風險性，孕婦及家屬簽署知情同意書。 術中結合染色體結果用超聲再次核對被減胎兒，常規消毒鋪巾， 在超聲引導下用22G PTC 針經腹快速刺入異常胎兒的心臟，拔出針芯，回抽到血后快速注入3 ml 10%氯化鉀溶液， 觀察被減胎兒心跳減慢至停止，繼續觀察20min，被減胎兒心跳未恢復且保留胎兒心跳正常，術后密切隨訪。

2 結果

2.1 雙胎羊水穿刺結果 23 例雙胎妊娠孕婦均穿刺成功，術后2 周隨訪均無異常。 共對45 個胎兒取樣，標本行染色體核型分析及微陣列分析，核型分析提示1 例18 三體，2 例21 三體，CMA 提示2例Xp22.33 缺失694Kb， 考慮致病性，2 例Xq22.1重復，考慮致病性，致病性染色體異常檢出率15.56%（7/45）；1 例13q12.12 微重復， 目前考慮多態性，1 例胎兒CMA 提示11p15.1p14.3 微重復（意義不明確），建議夫婦行CMA 對照，告知孕婦結合超聲定期觀察。 詳見表1。

2.2 雙胎之一異常的選擇減胎術結果 在我院行介入性產前診斷的23 例雙胎中6 例雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎行中晚孕期心內注射氯化鉀減胎術，其中2 例因雙胎之一21-三體綜合征，1 例因雙胎之一18 三體綜合征， 另3 例產前診斷結果正常，因雙胎之一結構畸形減異常胎兒。5 例在本院減胎成功，術后隨訪孕婦均未出現宮縮、羊水溢漏、陰道流血、凝血障礙等并發癥，1 例在外院減胎，術后1 周流產，具體原因不詳。 6 例減胎孕婦的減胎情況和妊娠結局，見表2。

3 討論

目前，隨著我國二孩政策的放開，雙胎妊娠的發生率也逐漸增高。 雙胎妊娠孕婦發生妊娠期并發癥、 圍產兒患病率和死亡率及胎兒出生缺陷發生率均高于單胎妊娠, 染色體疾病是出生缺陷最常見原因之一[2,3,4]。 然而對于染色體疾病臨床上缺乏有效的治療手段, 因此加強雙胎妊娠的產前篩查及產前診斷、 對減少此類患兒的出生具有重要的臨床意義[5]。

表1 胎兒產前診斷染色體數目和結構異常結果

表2 6 例減胎的雙胎妊娠孕婦的資料減胎指征和妊娠結局

胡晶晶等[6]研究中184 例雙胎374 個胎兒樣本中， 染色體核型分析的異常率為8.29% （31/374），CMA 的異常率為9.63%（36/374）。董興盛等[7]研究中中120 例雙胎孕婦，獲取218 個胎兒樣本，和14 例染色體核型異常， 異常檢出率6.4%（14/218）。 饒騰子等[8]對174 例雙胎妊娠孕婦進行介入性產前診斷， 總共對283 個胎兒取樣， 共檢出29個異常，異常檢出率10.2%（29/283）本研究中，對23 例雙胎妊娠孕婦行羊膜腔穿刺，共取樣45 個胎兒標本，核型分析提示1 例18 三體，2 例21 三體，CMA 提示2 例Xp22.33 缺失694Kb，考慮致病性，2 例Xq22.1 重復，考慮致病性，致病性染色體異常檢出率15.56%（7/45）， 具體數據還需后續進一步研究。

在雙胎妊娠產前診斷及后續選擇性減胎中，產前超聲明確雙胎妊娠的絨毛膜性至關重要。 大部分學者認為妊娠10-13+6 周是判斷雙胎絨毛膜性的最佳時機[9]，雙胎妊娠根據其絨毛膜性質可分為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎（DCDA）、單絨毛膜雙羊膜囊雙胎 （MCDA） 和單絨毛膜單羊膜囊雙胎（MCMA）。雙絨雙胎，大多屬于雙卵雙胎，兩個胎兒的遺傳物質不一致， 而理論上單絨雙胎中兩胎兒遺傳物質應該完全一致， 但由于單卵雙胎不同一性的存在，故臨床上應分別對兩個胎兒取樣[10]。 在本研究中有16 例孕婦為DCDA， 均對兩個胎兒取樣，7 例孕婦為MCDA， 其中1 例由于胎兒胎位影響只對1 個胎兒取樣，余對2 個胎兒取樣。

雙胎妊娠介入性產前診斷方法有絨毛膜活檢、羊膜腔穿刺及臍靜脈穿刺，但大部分中心考慮術后并發癥的發生概率， 最常用孕中期羊膜腔穿刺術產前診斷方法[11]。羊膜腔穿刺最常見的并發癥是流產， 單胎羊膜腔穿刺后自然流產率為0.13%-0.33%[12]，但在雙胎妊娠中，羊水穿刺術后流產率研究較少，Hanprasertpong 等[13]報道雙胎妊娠羊膜腔穿刺術后流產率為6.6%， 而大樣本的統計研究雙胎羊穿術后流產率約為3.07%[14]。 美國加州多中心的研究17221 例雙胎羊膜腔穿刺的孕婦， 整個孕期胎兒丟失率為3.2%[15]。 本研究中的23 對雙胎羊水穿刺后14d 隨訪均未發生流產、 感染及陰道出血等并發癥，1 例孕婦在術后5 周流產， 因離穿刺時間較久且導致雙胎流產因素較多， 目前該流產不考慮為手術所致。 該研究中未出現術后并發癥，首先這與本研究中樣本數量少有關， 其次與嚴格消毒、規范化操作和由有經驗、技術熟練的醫生實施手術有關。

雙胎產前診斷后結果的遺傳咨詢可以分為三種：⑴雙胎產前診斷檢測結果均正常，囑孕婦定期產檢；⑵雙胎之一染色體異常，需進行非意向性、無偏倚的信息提供和咨詢， 由孕婦及其家屬決定是否進行選擇性減胎， 應充分告知孕婦及家屬選擇性減胎術的益處及風險[16]；⑶雙胎診斷均異常，與單胎異常處理一致。 在本研究中，有6 例孕婦行選擇性減胎，5 例減胎后正常,1 例減胎后流產，該流產孕婦為外院減胎，具體情況不詳。

雙胎羊膜腔穿刺術胎兒產前診斷是發現胎兒染色體及遺傳基因是否正常的有效手段, 為雙胎孕婦是否需要行孕期選擇性減胎術提供臨床依據。 我院產前診斷中心率先開展此項技術，為江西省雙胎妊娠產前診斷技術發展奠定基礎。